Fjerning av halsmandler er et av de hyppigst utførte inngrep i Norge, sammen med fjerning av de falske mandler. Det må nevnes at vi har nokså strenge regler for når et slikt inngrep bør utføres, men også i Europa generelt.

LES OGSÅ: Mandler og falsk mandel

Forståelsen for at halsmandlene kan medvirke til sykdom og en forlengelse av feber og sykdomsperioden har vært kjent i lang tid. Inngrep på mandlene kan dokumenteres tilbake til romertiden, ca 100 år etter Kristus.

Den formen for fjerning av halsmandler vi har idag har stort sett bestått siden tidlig på 1900 tallet. Ulike teknikker har sett dagens lys, alt etter at teknologien har gjort det mulig å utføre inngrepet med andre kirurgiske instrumenter, samt at fremgangen innen anestesi har gjort det mulig å utføre de fleste inngrepene som dagkirurgi. Vi regner med at ca 10 % av befolkningen vil få utført tonsillektomi i løpet av livet.

LES OGSÅ: Halsbetennelse

Hva er mandler og hvorfor blir de syke?

Mandlene kan sees på som spesialiserte lymfeknuter, og de danner sammen med lymfevev på tungenroten og de falske mandlene i nesesvelget, en ring av lymfevev som inneholder såkalte B- og T-lymfocytter. Denne ringen benevnes ofte den Waldeyerske ring.

Fremmede stoffer i mat og luft vil presenteres for dette lymfevevet, og fremme en antistoffrespons som kan hjelpe kroppen når vi utsettes for infeksjoner. Etter våre første leveår, vil ofte hovne mandler være en indikator på halsesyke, og de har da alt medvirket til å gi kroppen en rekke sirkulerende antistoff som kan gi en god immunrespons senere.

Når de i etterkant hovner opp som en respons på betennelse kan de i enkelte tilfeller medføre såvidt store plager at de fjernes. Disse plagene kan uttrykke seg på litt forskjellig vis og de vanligste indikasjonene for inngrepet er som følger:

• Akutte gjentatte infeksjoner i mandlene som ikke blir bedre av antibiotika. En vanlig benyttet regel er minst 3 infeksjoner i tre år.
• Kronisk tonsilitt. En tilstand som i hovedsak sees hos ungdom og voksne med stadig ubehag i mandlene, forstørrede hulrom i mandlene der det ofte setter seg illeluktende propper. Kan i tillegg ha akutte infeksjoner hyppig.
• Obstruktiv søvnapne. Der trangheten i svelget forårsakes av store mandler, og der det er sannsynlig etter korrekt søvndiagnostikk at reduksjon av volumet av bløtvev i området vil redusere symptomene.

Mer sjeldent:

• Peritonsillær abscess, dvs en byll med puss som dannes i kapselskiktet til tonsillen på en side.
• Mistanke om tumor. Gjerne ensidig forstørret mandel, eller også ved utredning av malign metastase på halsen.
• Spesielle varianter av nyresvikt, der fjerning av mandlene kan bidra til at skadelige immunkomplekser reduseres, som ellers ville forverret nyresvikten.
• Uklar og langvarig febersykdom, gjerne hos barn, der andre årsaker til febersykdom er utelukket.

Utredning

Det er vanlig å gå til fastlegen dersom man har hyppige halsbetennelser, og ved gjentatte infeksjoner vil man som regel henvise til ØNH lege eller sykehusavdeling. Dette gjelder også ved de andre årsakene til tonsilleplager, slik som dårlig ånde og hyppig avstøting av illeluktende pusspropper fra mandlene.

Ved snorkerelaterte lidelser er det ingen åpenbar konklusjon at mandlene skal fjernes, men man bør da søkes til en søvnregistrering slik at man kan kartlegge årsaken til søvnlidelsen. Hos noen vil undersøkelsen konkludere med at tonsillene bør fjernes, men antallet pasienter ligger sannsynligvis godt under 30 %.

I de mer sjeldne tilfellene nevnt over, vil man allerede enten være innlagt på en sykehusavdeling eller ha vært i jevnlig kontakt poliklinisk før man beslutter å utføre en tonsillektomi.

Sår og vond hals - hva kan årsaken være?

Behandlingen

Den kirurgiske behandlingen har vært gjenstand for debatt i lang tid. I hovedsak har man fokusert på nødvendigheten av inngrepet. Det er i medisinsk forstand et svært takknemlig inngrep, i det at de fleste som blir behandlet opplever stor nytte i de aller fleste tilfeller.

Tidligere var det nok en tendens til å fjerne mandlene litt for hyppig, og det finnes nok en forskjell mellom ulike lands oppfatning av indikasjonene. I Norge har vi lagt oss på en restriktiv linje. Det er i tillegg også kommet ulike teknikker for å utføre partielle tonsillektomier, i stedet for å fjerne alt tonsillevevet, og det finnes ulike kirurgiske instrumenter på markedet.

To ulike inngrep

I dag snakker vi om to inngrep.

• Tonsillotomi, der kapselen og en tynn brem av tonsillevevet står igjen. De senere årene har man i økende grad utført tonsillotomi der man har med store og obstruerende mandler å gjøre.
• Det andre er tonsillektomi, som fortsatt er standardinngrepet, der alt tonsillevev og kapselen fjernes. Tonsillektomi er den vanligste metoden i Norge i dag.

Slik gjøres inngrepet

De instrumenter som benyttes er enten kalde, dvs «vanlige» kirurgiske instrumenter, eller varme, der det ved hjelp av elektrisitet eller ultralydbølger skapes varme som behandler og skjærer i vevet.

De nyere metodene har blitt utviklet for å kunne minimalisere vevsskaden på normalt vev, gi mindre postoperative komplikasjoner samt gitt muligheten til å behandle pasienter i lokalbedøvelse med tilfredsstillende resultat. Det er idag vanligst å utføre inngrepet i narkose, selv om man nå har muligheten til å varmebehandle tonsillene i lokalbedøvelse slik at de blir mindre.

Inngrepet skjer ofte som dagkirurgi, men dersom det er lang reisevei (over 1 time) er det vanlig å gi beskjed om at pasienten er nær sykehuset til neste dag.

Komplikasjoner

Vi regner med blødning, postoperativ infeksjon og ubehag/smerte etter inngrepet som de vanligste komplikasjoner. Blødning av alvorlig karakter er svært sjeldent, og man regner med at kun noen promille vil få varig men. Likevel skjer det at man må stoppe blødninger som tilkommer den første uken. Dette forløper stort sett helt ukomplisert på sykehuset.

Dersom man merker litt blod fra munnen kan man selv legge seg på siden med en kald klut på halsen, dette medfører en liten sammentrekning i blodkarene og kan være nok til at småblødninger stopper. Infeksjon vil kunne vise seg som økende smerter kombinert med feber og vondere lukt fra munnen.

Penicillin er ofte førstevalget, og gir symtomlindring i løpet av kort tid. Alle vil likevel få ubehag i den postoperative perioden og dette ubehaget dempes ved bruk av smertestillende medisiner. Hjemme kan man selv forsøke å drikke kalde drikker, eller suge på isbiter. Dette reduserer hevelsen og smertene i ganebuen og svelget.

Graden av ubehag er individuell, men stort sett ser det ut til at yngre pasienter, gjerne barn, tåler dette bedre enn voksne.

Prognose

På riktig indikasjon vil tonsillektomi være en svært effektiv behandling. Det er derfor viktig at vi opprettholder disse indikasjonene, og ikke blir for slepphendte med å håndheve disse.

Studier har vist at dersom man forsøker å behandle barn med milde/moderate symptomer på halsbetennelse, har dette liten effekt, om noen effekt i det hele tatt. Det er også mulig at de nyere metodene der deler av mandelvevet fjernes, kan vise seg mer effektivt enn antatt, og at de tas i bruk i større grad.

Kilder:

Denne artikkelen er skrevet av Mads Moxnes, øre, nese hals spesialist. Opprinnelig skrevet 14.08.2007. Revisjon av samme forfatter 18.12.2018.