Utslitt av søvnvansker!

Spørsmål

har alltid slitt m/ søvnproblemer. men taklet de selv inntil nov ifjor. Stresset arb. sit. samt syke foreldre førte til at eg måtte få sovemedisin. Har brukt den bare i nødstefall i 3 mndr. Siste 3 uker sykemeldt for å stresse ned. Hele situasjonen min er blitt roligere, men eg sover allikevel ikke. Lever helt strikt, ikke røyk, ikke kaffe, går tur, føler at ingenting hjelper. Har og prøvd soneterapi. Eg føler meg helt utslitt, lever ikke, bare eksisterer. Får følelse av panikk når eg nærmer meg sengen, tenker på alle de søvnløse timene eg har lagt der.

Relevante sykdommer/medisiner: bruker 100mg lithionit hver dag(brukt i 10 år)pga to alvorlige depresjoner

Kvinne, 47 år

Svar

Det du beskriver er ganske klassisk mht utvikling av søvnløshet. Ofte starter søvnvansker med en belastende hendelse/periode som stress på jobb, problemer i familie/parrelasjon, økon. bekymringer etc. I slike faser er et selvsagt svært vanlig å ha søvnproblem og disse sees da ofte som ”naturlige” av dem som opplever dem.

De fleste forventer at søvnvanskene forsvinner når den ytre situasjonen som utløste dem er borte. Men for mange blir det likevel ikke slik, stort sett av to grunner:

1) Man har blitt så engstelig for ikke å få sove at denne redselen i seg selv gjør en så aktivert, bekymret og urolig i f.m. søvnen at når en ligger i sengen vil denne ”angsten” for ikke å få sove være så sterk at søvn nærmest blir umulig.

2) Ved å ha ligget våken mye i sengen har man over tid, som en automatisk prosess, begynt å assosiere sengen med våkenhet. Typisk er dermed at en kan være søvnig når man gjerne sitter inne i stuen om kvelden, men man ”våkner til” når man legger seg i sengen. På denne måten er det lett å komme inn i en ond sirkel. Vær for din egen del også klar over at det er en veldokumentert sammenheng mellom depresjon og søvnløshet. En del betrakter søvnløshet som et tidlig tegn på depresjon, mens andre hevder, med belegg i flere vit. undersøkelser, at søvnløshet kan forårsake depresjon. Begge perspektiv kan være riktige.

Du sier ikke noe mer detaljert om søvnvanskene dine. Dersom du primært bare har innsovningsvansker kan du prøvde de teknikker jeg har anbefalt nedenfor i 1 mnd. Om dette ikke hjelper ville jeg kontaktet primærlegen og bedt om å få en henvisning til polysomnografisk utredning. Dette er en undersøkelsesmetode hvor man på et sykehus, evt hjemme, får målt hjerneaktivitet, muskelaktivitet, øyebevegelser, pust, fotbevegelser, etc om natten. Vha denne metoden kan man få avdekket om man har underliggende søvnsykdommer som kan forklare symptomene.
Om søvnen din er ganske fragmentert om natten (dvs. med mange oppvåkninger) vil jeg be deg om å kontakte din primærlege og be om slik henvisning. Du kan likevel frem til resultatene fra en slik søvnundersøkelse foreligger forsøke å etterleve de anbefalinger jeg har presentert under. I behandling av kronisk søvnløshet regnes ikke sovemedisin som en gunstig behandlingsform. Som en nødløsning innimellom skal du derimot IKKE ha dårlig samvittighet for å ta den type sovemedisin du benytter. Ved kronisk søvnløshet anbefaler de fleste søvneksperter atferdsbasert behandling hvor 5-6 metoder inngår.

Disse skal jeg kort presentere:

SØVNHYGIENE:
Særlig når en har innsovningsvansker er det også viktig at en sørger for å være mest mulig deaktivert før en går til sengs. En bør derfor stoppe koffeininntak (fra cola, te, kaffe, sjokolade) etter kl 1200. Videre bør en ikke utsette seg for fysiske anstrengelser (trening eller kroppsarbeid) de siste 3-4 timer før leggetidspunktet. Intens mental aktivitet (fra mentalt arbeid eller bekymringer) bør unngås i samme tidsrom. Det samme gjelder sterke følelsesmessige opplevelser (via krangler, diskusjoner, ubehagelige TV-bilder etc.). Mao trenger en ideelt 3-4 timers nedroingsfase før en går til sengs.

STIMULUSKONTROLL:
Denne behandlingsteknikk har nettopp som hensikt å gjøre deg til ”venn med” sengen din igjen. Dette vil skje dersom du over en lengre periode sover mest mulig av tiden du befinner deg i sengen, og er våken kortest mulig tid i sengen. For å få dette til, må du etterleve følgende 6 regler. Behandlingen er tøff og krever viljestyrke, men pleier å gi resultater etter noen uker:

1. Gå til sengs, bare når du skal sove og bare når du er søvnig. Dersom en går til sengs fordi klokken har nådd et visst klokkeslett eller fordi ens partner gjør det, men uten at en selv er søvnig, vil en forbindelse mellom seng og våkenhet oppstå.
For å styrke assosiasjonen mellom seng og våkenhet anbefales at en venter med å gå til sengs til en kjenner seg søvnig. Det er også viktig å skille mellom søvnighet og tretthet. En kan ofte føle seg trett (fysisk utslitt, mentalt belastet) uten å være søvnig.
Det er kun når en føler seg søvnig en skal bevege seg til sengs om kvelden. Slik vil en assosiere sengen med søvn.

2. Ikke bruk sengen til andre aktiviteter enn søvn, det vil si ikke les, se på TV, spis eller bekymre deg i sengen. Seksuell aktivitet er det eneste unntak fra denne regelen. I slike tilfeller skal instruksjonene følges etterpå, når du skal sove. Ved å utføre ulike aktiviteter i sengen som ikke har noe med søvn å gjøre vil disse gradvis bli assosiert med sengen, og søvnen vil inntreffe enda vanskeligere. Du bør derfor kutte ut alle aktiviteter i sengen som lesing, spising, TV-titting etc.

3. Dersom du ikke får sove, stå opp og gå inn i et annet rom. Vær oppe så lenge du ønsker og returner til soverommet kun for å sove. Selv om vi ikke vil at du skal se på klokken, vil vi at du skal stå opp av sengen raskt dersom du ikke får sove. Husk at hensikten er at du skal assosiere sengen med det å sovne raskt. Dette er kanskje det vanskeligste og mest krevende punktet å gjennomføre i behandlingsopplegget, men det er også et av de viktigste. Ved å stå opp når en ikke får sove og gå inn i et annet rom brytes assosiasjonen mellom seng og våkenhet, og på sikt vil dette gjøre sengen til et søvnutløsende signal. Det er imidlertid en del praktiske sider ved dette en bør være oppmerksom på. Det ene dreier seg om hvor lenge en skal ligge våken sammenhengende uten å få sove før en står opp. Her anbefales at man ikke ligger lenger enn ca. 20 minutter (men ikke bruk klokke for å bekrefte dette). Har man lagt våken i ca 20. minutter og en kjenner at det er en stund til søvnen kommer bør man stå opp. Kjenner man seg derimot overveldet av søvnighet står man selvsagt ikke opp, da en trolig snart får sove. Når en står opp skal en ikke sette i gang med aktiviteter som gjør en mer våken. Å gå turer, vaske huset, stryke klær etc., anbefales ikke. Det beste er at man setter seg ned i en god stol og slapper av, evt. leser en bok som ikke er altfor spennende og stimulerende. En skal være oppe helt til en føler seg søvnig. Da kan man gå inn i sengen igjen og prøve å få sove. Noe en bør huske på når det gjelder stimuluskontroll er at det ikke har effekt på søvnen den natten man står opp, og kanskje heller ikke neste natt. For at behandlingen skal virke må man nemlig gjennom en ny læring (forbinde sengen med søvn) og en avlæringsprosess (ikke lenger forbinde sengen med våkenhet). Dette tar normalt 2-3 uker. Det er også viktig at en er konsekvent med hensyn til bruk av metoden. Dersom en noen ganger står opp mens andre ganger er våken uten å stå opp vil ikke behandlingen virke. Det er derfor viktig at en er "tro" mot metoden og alltid står opp når en ikke får sove. I løpet av behandlingens første par uker kan en derfor være noe mer søvnig enn vanlig, men dette går over når man har benyttet metoden en tid. En bør også være oppmerksom på at en bør stå opp i alle sammenhenger når man er våken i sengen i minst ca. 20 minutter. Dette gjelder når man legger seg ned i sengen om kvelden for å sove, når en våkner opp fra søvnen midt på natten, og når en våkner om morgenen (en bør dermed ikke ligge våken i sengen etter at en våkner om morgenen). En bør heller ikke "hvile" seg i sengen etter middag etc. Som en generell regel kan man si at en bør tilstrebe at man i så stor grad som mulig sover når man ligger i sengen, og at man i så liten grad som mulig er våken i sengen.

4. Dersom du fremdeles ikke får sove, gjenta regel 3. Gjør dette så mange ganger som nødvendig gjennom hele natten. Dette innebærer å gjennomføre behandlingsopplegget konsekvent, noe som er en forutsetning for effekt.

5. Still vekkerklokken og stå opp på samme tid hver morgen, uavhengig av hvor mye søvn du fikk i løpet av natten. Dette vil hjelpe kroppen til å etablere en fast søvnrytme. Dersom du sover lenger om morgenen når du har hatt en dårlig natt søvn, vil dette svært ofte resultere i at du forskyver døgnrytmen din i tid (forsinker døgnrytmen). Du vil da ofte få innsovningsproblemer om kvelden. Du rådes derfor til å stå opp til et bestemt tidspunkt hver dag uansett hvor mye du har sovet, og uansett om det er hverdag helg eller ferie. Å ha en stabil døgnrytme vil på sikt bedre søvnen.

6. Ikke sov om dagen (middagslur/høneblund etc). Sover man på dagen vil dette som regel vanskeliggjøre innsovning fordi søvntendensen øker med tid som er forløpt siden sist en sov. Dette kalles søvnens homeostatiske (likeveks) faktor.

Sover en middag vil en svært ofte sove relativt dypt (særlig dersom middagshvilen er over 15 minutter). En får da ofte lettere søvn, med flere og lengre oppvåkninger om natten. Det finnes derfor ingen god grunner for å sove på dagtid. En del har imidlertid innarbeidet en vane med å sove på dagtid. En blir da som regel søvnig på dette tidspunkt. Ved å la være å sove vil denne søvnigheten etter en tid som regel falle bort. Føler en stor trang til å sove vil en rask spasertur eller annen fysisk aktivitet som regel motvirke søvnigheten.

SØVNRESTRIKSJON:
Mange pasienter med dårlig søvn kompenserer med å tilbringe lang tid i sengen, i håp om å få sove, og iallfall få noe hvile. Det er ikke uvanlig at pasienter med rundt 5 timers nattesøvn ligger i sengen i 9-10 timer. En slik atferd ansees imidlertid som en viktig faktor i opprettholdelse av søvnvanskene. Ved søvnrestriksjon skal man registrere søvnen en uke med søvndagbok (denne kan du hente ned fra Lommelegens hjemmeside). Deretter skal du redusere tiden tillatt for opphold i sengen til den tiden du faktisk sov første uken.

Om du for eksempel sov 5 timer pr natt denne uken, men lå i sengen 10 timer pr natt skal du begrense din tid tillatt for opphold i seng kommende uke til 5 timer (du kan også beregne noe som kalles søvneffektivitet – det er (tiden du har sovet / tiden i sengen) x 100%). For første uken (5 timers søvn i snitt, og 10 timer i sengen totalt betyr dette at du har en søvneffektivitet på 50%). Ideelt bør denne være 85% eller høyere. Etter at du i en uke har begrenset tiden i sengen kraftig (f.eks til 5 timer) – du skal stå opp til samme tidspunkt hver morgen gjennom hele behandlingen, regner du så ut søvneffektiviteten for siste uke. Dersom denne nå har blitt 85% eller høyere kan du legge deg 20min tidligere enn forrige uke. Sover du mindre enn 85% endres ikke leggetidspunktet. Slik fortsetter du 8-10 uker. Ofte er man noe søvnig i de første ukene av en slik behandling, men dette er også noe av hensikten at personen skal komme i en tilstand av søvnmangel – da dette gjør det lettere å sove.

KOGNITIV TERAPI:
Mange som lider av søvnløshet har utviklet negative tanker (dysfunksjonelle kognisjoner) som er med på å opprettholde søvnproblemene. Dysfunksjonelle kognisjoner manifesteres ofte som automatiske tanker. Med dette menes personens umiddelbare responser på en hendelse. De omtales som automatiske fordi personen har en tendens til automatisk å fortolke situasjoner på bestemte måter. Målet ved kognitiv terapi ved insomni er å identifisere og korrigere dysfunksjonelle forestillinger og kognisjoner, som ofte består av:

•Urealistiske oppfatninger om søvn; for eksempel tror mange som lider av søvnløshet at de må sove et bestemt antall timer for å fungere i hverdagen.
•Feilaktig fortolkning av søvnvanskene; for eksempel forestillinger om at søvnløsheten kommer til å skade ens fysiske helse og at en fullstendig har mistet kontroll over søvnen.
•Feilaktige fortolkninger av svekket fungering på dagtid, for eksempel ved at alle negative hendelser som inntrer på dagtid sees i sammenheng med søvnproblemene.
•Feiloppfatninger om årsakene til søvnløshet; når pasienten utelukkende betrakter ytre faktorer som årsaker, reduserer dette pasientens tro på at han eller hun vil klare å bedre søvnen sin.
Slike feiloppfatninger kan bestå i mer eller mindre tvangspregede tanker om søvnen ("Jeg må sove i natt"), overdrivelser ("Jeg vil aldri komme gjennom dagen etter en så dårlig natt"), katastrofetanker ("Søvnløsheten ødelegger livet mitt"), overgeneraliseringer ("Søvnen min er alltid dårlig"), dikotom tenkning ("Siden jeg ennå ikke har klart å sovne inn, blir dette en dårlig natt") og selektiv hukommelse ("Hver gang jeg sover dårlig, fungerer jeg dårlig på dagtid").

Hovedproblemet med slike dysfunksjonelle tanker er at de leder til aktivering og prestasjonsangst. Slike tilstander er uforenlige med søvn. Kognitiv terapi tar sikte på å korrigere dette, og baserer seg på at pasienten først får en generell forståelse slike tanker kan gi høy aktivering og således søvnvansker. Deretter anvendes dette på de dysfunksjonelle kognisjonene som påvirker søvnvanskene. Første ledd i dette er å identifisere pasientens egne tanker omkring problemene. Her er pasientens egen kartlegging vesentlig. Pasienten blir bedt om å identifisere utløsende situasjoner (f.eks. å ha ligget våken i to timer), de automatiske tankene (f.eks. "Jeg kommer ikke til å få gjort noe i morgen") og å identifisere de resulterende følelsene (f.eks. "fortvilelse"), gjerne vurdert m.h.t. intensitet på en skala fra 0 til 100. Neste steg i prosessen er å utfordre de dysfunksjonelle kognisjonene. Her samler pasienten inn informasjon for å undersøke holdbarheten i sine antakelser (stemmer det f.eks. at en ikke får gjort noe på jobb når en har sovet dårlig?). Pasientenes kognisjoner kan også utfordres ved å stille spørsmål om hva som er det aller verste som kan skje, og så gjøre en grundig utforskning av ulike katastrofetanker. Det tredje og siste steget er å erstatte gamle dysfunksjonelle antakelser med nye og mer rasjonelle kognisjoner (f.eks: ”Selv om jeg sover dårlig, får jeg likevel gjort en del arbeid dagen etter"). Pasienter bør også tilstrebe at de endrer årsakstilskrivningene fra ytre til indre (og dermed kontrollerbare) faktorer hva angår årsakene til søvnproblemene. Pasientene bør også etablere mer realistiske oppfatninger om normal søvn (f.eks. at det er normalt å våkne noen ganger i løpet av natten). Et generalisert mål med dette er at pasienten skal fokusere mindre på og bekymre seg mindre over søvnproblemene.

AVSLAPNING:
Noen kan også ha nytte av å lære seg avslapningsteknikker som kan benyttes på kveldstid, evt nattestid, for å bli mest mulig rolig og avslappet i f.m. sovesituasjonen. Dette kan dreie seg om muskelavslapningsteknikker, yoga, meditasjon etc. For eksempel ser Herbert Bensons metode for avslapning ut som dette:

(1)Sett deg, eller legg deg ned, i en god og behagelig stilling.
(2) Lukk øynene.
(3)Slapp godt av i alle muskler. La avslapningen komme litt etter litt, begynn med bena; la så avslapningen få bre seg til resten av kroppen, helt opp til ansikt og hode. Forbli avslappet.
(4)Pust gjennom nesen. Legg merke til pusten. Hver gang du puster ut, så si til deg selv ordet "EN", langsomt og rolig. Slik: inn....ut: "EN", inn....ut: "EN", osv. Pust rolig og naturlig.
(5)Fortsett slik i 10-20 minutter. Når du er ferdig, kan du ligge stille og rolig noen minutter - med øynene lukket.
(6)Prøv å ikke bry deg om hvordan avslapningen blir. Prøv bare å innta en passiv holdning og la avslapningen skje i sin egen takt.

Dersom det dukker opp forstyrrende tanker av noe slag, skal du bare prøve å ignorere dem, ikke dvele ved dem, men bare fortsette med å gjenta ordet "EN". Med litt øvelse vil avslapningen inntre uten noen anstrengelse fra din side.

Øv på denne metoden en til to ganger om dagen, men ikke før det har gått minst to timer etter et måltid - for fordøyelsesprosessene kan lett bidra til å forstyrre avslapningsresponsen. Når du føler du mestrer metoden kan du prøve den i forbindelse med vansker i sovesituasjonen.

LYS/MELATONIN:
Sovner du sent inn, og våkner sent uten å klare å snu på dette, kan melatonintbl (3 mg) 5-7 t før ønsket innsovningstidspkt og lysterapi (10 000 lux i 30 min) om morgenen fasefremskynde døgnrytmen, slik at du lettere skal kunne sovne inn om kvelden, og våkne lettere spontant om morgenen. I motsatte tilfeller, hvor en sovner svært tidlig inn om kvelden og våkner nærmest utsovet på natten, kan lysterapi om som avsluttes 1 time før leggetidspunktet kunne faseforsinke døgnrytmen.

Vet godt hvor tungt og slitsomt det er å ha søvnvansker slik du beskriver, og håper det lykkes deg å gjenvinne den gode søvnen.