Konstant sliten pga søvnproblemer

Spørsmål

Fødte en sønn i nov.2000. Har hatt søvnproblemer siden ca jan 2001, har prøvd akkupuntur, homøpat psykomotorisk behand.Sist nevnte føler jeg har vært noe til hjelp. Søvnproblemene arter seg slik; sovner greit inn, legger meg ca kl 2200, men kan våkne flereganger i løpet av natten, i verste fall er jeg våken fra kl 0400 og klarer ikke å sovne.Er overhode ikke uthvilt. Sover generelt veldig lett,drømmer mye. Har jobbet 80% nattevakter fra 2001 i ett år,til jeg ikke klarte mer.På dagtid har jeg mye hodepine og kløe i hodebunn og ømme muskler, pusteproblemer dvs stramming over bryst(hatt mer eller mindre i et år). Hva tror du jeg kan gjøre for å få en bedre søvnkvalitet slik at jeg kan fungere på dagtid? Det går jo ut over humøret at man er konstant sliten, som igjen går ut over familie og jobb. På forhånd takk.

Relevante sykdommer/medisiner: Melantonin , dagsdose 6 mg, brukt i ca en måned

Kvinne, 33 år

Svar

Forstår det slik at du nå ikke jobber natt, og svarer derfor med det som utgangspunkt. Ser av det skriver at du bruker melatonin. Dette er ok, dersom du har døgnrytmeforstyrrelse, men selve den søvnutløsende effekten er svakere enn tradisjonelle sovemidler. Prøv derfor uten og se hvordan det virker på søvnen. Siden du sovner raskt inn, men plages en del med oppvåkninger ville jeg bedt legen din om henvisning til klinisk polysomnografi (undersøkelse av søvnen vha registrering av hjerneaktivitet, respirasjon med mer) for å utelukke tilstedeværelese av mulige uavdekkede søvnsykdommer, som søvnapnè etc.

Ellers er det jo slik at de fleste søvneksperter anbefaler atferdsbaserte metoder, som grovt sagt består av 5 komponenter; søvnhygiene, stimuluskontroll/søvnrestriksjon, avslapningsteknikker og kognitiv terapi ved mer kronisk problem. Har beskrevet disse i flere andre svar, men gjentar disse for deg her (en god ting kan ikke sies for ofte):

SØVNHYGIENE:
Søvnhygiene er betegnelsen på gode og enkle søvnvaner. Disse grunnleggende vanene har man gjennom vitenskapelige undersøkelser fått dokumentert virker positivt inn på menneskers søvn. Flere av de grunnleggende vanene er lett å tilegne seg, men noen av dem kan være mer vanskelig å få til. Dette gjelder særlig gode søvnvaner, som bryter med de vaner en selv allerede har innarbeidet. I slike tilfeller kreves kanskje en gradvis endring og en liten porsjon viljestyrke for å nå målet. Her presenteres de typiske rådene som inngår i søvnhygiene:

1. Kaffe, te, sjokolade og cola-drikker inneholder alle koffein. Koffein virker inn på sentralnervessystemet vårt ved å gjøre oss mer våken, og kan ha effekt i opptil 14 timer etter inntak. Det finnes ulike anbefalinger om hvordan personer med søvnløshet skal forholde seg til koffein. Noen anbefaler at man ikke inntar koffein etter kl 1800, andre mener kl 1200 bør være grensen, mens atter andre mener at personer med søvnløshet bør unngå all koffein i en 4-ukers periode for å evaluere effekten.
2. Nikotin er en annen substans som virker lik koffein. Det anbefales derfor at man ikke røyker etter kl 1900, eller at man eventuelt fullstendig slutter å røyke.
3. Selv om noen opplever at alkohol kan lette innsovning frarådes bruk av alkohol som sovemiddel. Undersøkelser viser at når alkoholkonsentrasjonen i blodet synker gir dette en økt aktivering (våkenhet) i sentralnervesystemet. Det er også kjent at alkohol har en rekke andre uheldige virkninger for kroppen og sentralnervesystemet.
4. Unngå å sove middag, blunde på sofaen etc. En svært kort høneblund på 10-15 minutter vil imidlertid vanligvis i liten grad forstyrre nattesøvnen, mens lengre søvnperioder før natten nesten konsekvent svekker sjansene for en god natts søvn.
5. Fall ikke for fristelsen til å sove lenger en natt enn omtrent gjennomsnittlig søvnlengde forrige uke. Sover man en dag vesentlig lenger enn vanlig svekker dette som regel søvnkvaliteten den påfølgende natt.
6. Tren hver dag. Undersøkelser viser at fysisk aktivitet er forbundet med redusert innsovningstid, mer dyp søvn og færre og kortere nattlige oppvåkninger. Personen kan selv velge den treningsform han eller hun finner ønskelig men det anbefales at man holder på i minst 40 minutter sammenhengende og på et nivå som minst gjør en lett svett. Trening må imidlertid avsluttes minst 3-4 timer før leggetidspunktet p.g.a. faren for rester av høy kroppslig aktivitet fra treningen.
7. Prøv å ta et så varmt karbad som mulig i minst 30 minutter. Avslutt karbadet omtrent 2 timer før leggetidspunktet. På denne måten får man en kunstig heving av kroppstemperaturen. Etter en stund (ca 2 timer) vil imidlertid kroppstemperaturen falle enda mer enn normalt om kvelden (kompensatorisk kroppstemperaturfall) og sjansene for å få sove øker. Grunnen til dette er at søvn-våkenhetsrytmen normalt henger sammen med en indre kroppstemperaturrytme. Når kroppstemperaturen faller øker vår tilbøyelighet til å sove, men vi typisk våkner opp ca 2-3 timer etter kroppstemperaturbunnpunktet (som normalt er ca kl 0500), dvs. når kroppstemperaturen er stigende.
8. Stå opp på samme tid hver dag alle 7 dager i uken, uansett hvor mye du har sovet. Dette styrker døgnrytmen og bedrer søvnen.
9. Dersom du må stå opp om natten, ikke tenne på lys (eller tenne på så lite som mulig). Lys virker nemlig oppkvikkende og kan hemme utskillelsen av det søvnfremmende hormonet "melatonin".
10. Har du problemer med innsovning, forsøk å være ute i utendørslys i minst en halv time senest 30 minutter etter siste oppvåkning. Dette kan lette innsovningen påfølgende kveld. Har du i motsatt fall problemer med tidlig morgenoppvåkning og moderat til sterk søvnighet på kvelden kan forsøke å utsette deg for utendørslys eller sterkt kunstig lys om kvelden. Dette kan gjøre det mer oppkvikket om kvelden og få deg til å sove noe lenger om morgenen. Ved tidlig morgenoppvåkning bør du også unngå å utsette seg for sterkt sollys før kl 1200 (bruk evt. solbriller). I Norge er det om vinteren imidlertid ofte svært mørkt både om morgen og om kvelden. I slike tilfeller kan eventuell lysbehandling være et alternativ. Grunnen til at lysbehandling kan være nyttig i slike tilfeller er at denne styres av en kjerne i en del av hjernen som heter hypothalamus. Normalt har denne indre klokken en periode som er lengre enn 24 t, men denne blir normalt justert til en 24t periode via lys som treffer øynene. Denne klokken styrer også kroppstemperaturen – med bunnpunkt (kalt nadir) som nevnt ca kl 0500). Fra kl 0500 stiger kroppstemperaturen, og den begynner å synke om kvelden (ca 20-22). Det er normalt lettest å sove mellom 6 timer før og ca 2 timer etter bunnpunktet. Lyseksponering før bunnpunktet utsetter/ forsinker døgnrytmen, mens lyseksponering etter bunnpunktet (dvs om morgenen) fasefremskynder døgnrytmen. Melatonin om kvelden ca 5 t før vanlig innsovningstid er optimalt for å fasefremskynde rytmen, mens melatonin om morgenen har en svak faseforsinkende effekt.
11. Ikke ha klokke (veggklokke, vekkerklokker eller armbådsur) synlig om natten. Å følge med på tiden når man er søvnløs gjør en som regel mer desperat og fortvilet over at en ikke sover.
12. Ikke spis store måltider de siste 3 timer før du går til sengs. Sult kan imidlertid forstyrre søvnen. Den anbefales derfor at du inntar et lite måltid mat omtrent 1-2 timer før du går til sengs. Undersøkelser har også indikert at når en spiser skilles det ut hormonliknende stoffer fra fordøyelsesorganene som går over i blodet og som via det transporteres til hjernen hvor de trolig virker søvnfremkallende. Noen mener videre at inntak av mat som inneholder aminosyren tryptofan (som er en av byggesteinene i protein) kombinert med litt sukker, gjør at en relativt stor andel av denne aminosyren passerer over fra blodet og inn i hjernen. Tryptofan er utgangspunktet for en del signalstoffer som bl.a. regulerer søvnen og humørtilstand og finnes proteinrike matvarer som kjøtt, melk og egg.
13. Sørg for å ha det stille og mørkt på soverommet. Lys og støy forstyrrer søvnen. Om du vil kan du bruke sov-i-ro og maske for øynene for ikke å bli forstyrret. Temperaturen bør på soverommet bør være behagelig (ca14-20 grader). Blir det for kaldt eller varmt vil dette forstyrre søvnen. Særlig viktig er dette for et søvnstadium – ”rapid eye movement (REM) søvn, der kroppes vanlige temperaturreguleringsmekanismer ikke fungerer.
14. Innarbeid et fast søvnritual. Dette hjelper til med å bryte forbindelsen mellom våken aktivitet og leggetid, og er ment å utløse søvn. Et ritual kan f.eks. være å å ta på seg nattøy, pusse tenner, vaske seg, sitte i en god stol å slappe av i 15 minutter for så å gå å legge seg.
15. Ikke bekymre deg i sengen. Dersom du sliter med bekymringer av ulike typer sett av 20-30 minutter tidlig på kvelden og skriv ned dine bekymringer og mulige løsninger. Dette er ment å hindre at du tar med deg bekymringene til sengs.
16. Aldri anstrenge deg for å sove. Desto mer du anstrenger deg for å sove eller går sterkt inn for å sove desto mer våken blir du. I enkelte tilfeller kan det å prøve det motsatte faktisk ha god effekt. Dette kalles for paradoksalteknikker. I praksis innebærer det at personen prøver å holde seg våken så lenge han eller hun kan.

STIMULUSKONTROLL:
Denne metoden er basert på det faktum at mange som lider av søvnløshet har ligget mye og lenge våken i sengen (det ligger nærmest i sakens natur). Problemet med det er imidlertid at gjennom automatiske læringsprosesser assossiere vi ulike ting med hverandre, særlig når de gjentatte ganger opptrer sammen. Teoretikere på feltet mener at personer med søvnløshet typisk og automatisk (ikke bevisst og viljestyrt) har lært en assosiasjon mellom seng/soverom og våkenhet. På denne måten nærmest utløser sengen våkenhet i seg selv. Det er på denne måten lett å komme inn i en ond sirkel – ved at søvnløsheten forsterkes desto mer man er våken i sengen. For å ”avlære” denne assosiasjonen mellom seng/soverom og søvnløshet utarbeidet noen forskere i USA på 1970-tallet en metode som kalles stimuluskontroll. Den består av de 6 punktene som er beskrevet nedenfor:

1. Gå til sengs, bare når du skal sove og bare når du er søvnig. Dersom en går til sengs fordi klokken har nådd et visst klokkeslett eller fordi ens partner gjør det, men uten at en selv er søvnig, vil en forbindelse mellom seng og våkenhet oppstå. For å styrke assosiasjonen mellom seng og våkenhet anbefales at en venter med å gå til sengs til en kjenner seg søvnig. Det er også viktig å skille mellom søvnighet og tretthet. En kan ofte føle seg trett (fysisk utslitt, mentalt belastet) uten å være søvnig. Det er kun når en føler seg søvnig en skal bevege seg til sengs om kvelden. Slik vil en assosiere sengen med søvn.
2. Ikke bruk sengen til andre aktiviteter enn søvn, det vil si ikke les, se på TV, spis eller bekymre deg i sengen. Seksuell aktivitet er det eneste unntak fra denne regelen. I slike tilfeller skal instruksjonene følges etterpå, når du skal sove. Ved å utføre ulike aktiviteter i sengen som ikke har noe med søvn å gjøre vil disse gradvis bli assosiert med sengen, og søvnen vil inntreffe enda vanskeligere. Du bør derfor kutte ut alle aktiviteter i sengen som lesing, spising, TV-titting etc.
3. Dersom du ikke får sove, stå opp og gå inn i et annet rom. Vær oppe så lenge du ønsker og returner til soverommet kun for å sove. Selv om du ikke skal se på klokken, skal du stå opp av sengen raskt dersom du ikke får sove. Husk at hensikten er at du skal assosiere sengen med det å sovne raskt. Dette er kanskje det vanskeligste og mest krevende punktet å gjennomføre i behandlingsopplegget, men det er også et av de viktigste. Ved å stå opp når en ikke får sove og gå inn i et annet rom brytes assosiasjonen mellom seng og våkenhet, og på sikt vil dette gjøre sengen til et søvnutløsende signal. Det er imidlertid en del praktiske sider ved dette en bør være oppmerksom på. Det ene dreier seg om hvor lenge en skal ligge våken sammenhengende uten å få sove før en står opp. Her anbefales at man ikke ligger lenger enn ca. 20 minutter (men ikke bruk klokke for å bekrefte dette). Har man lagt våken i ca 20. minutter og en kjenner at det er en stund til søvnen kommer bør man stå opp. Kjenner man seg derimot overveldet av søvnighet står man selvsagt ikke opp, da en trolig snart får sove. Når en står opp skal en ikke sette i gang med aktiviteter som gjør en mer våken. Å gå turer, vaske huset, stryke klær etc., anbefales ikke. Det beste er at man setter seg ned i en god stol og slapper av, evt. leser en bok som ikke er altfor spennende og stimulerende. En skal være oppe helt til en føler seg søvnig. Da kan man gå inn i sengen igjen og prøve å få sove. Noe en bør huske på når det gjelder stimuluskontroll er at det ikke har effekt på søvnen den natten man står opp, og kanskje heller ikke neste natt. For at behandlingen skal virke må man nemlig gjennom en ny læring (forbinde sengen med søvn) og en avlæringsprosess (ikke lenger forbinde sengen med våkenhet). Dette tar normalt 2-3 uker. Det er også viktig at en er konsekvent med hensyn til bruk av metoden. Dersom en noen ganger står opp mens andre ganger er våken uten å stå opp vil ikke behandlingen virke. Det er derfor viktig at en er "tro" mot metoden og alltid står opp når en ikke får sove. I løpet av behandlingens første par uker kan en derfor være noe mer søvnig enn vanlig, men dette går over når man har benyttet metoden en tid. En bør også være oppmerksom på at en bør stå opp i alle sammenhenger når man er våken i sengen i minst ca. 20 minutter. Dette gjelder når man legger seg ned i sengen om kvelden for å sove, når en våkner opp fra søvnen midt på natten, og når en våkner om morgenen (en bør dermed ikke ligge våken i sengen etter at en våkner om morgenen). En bør heller ikke "hvile" seg i sengen etter middag etc. Som en generell regel kan man si at en bør tilstrebe at man i så stor grad som mulig sover når man ligger i sengen, og at man i så liten grad som mulig er våken i sengen.
4. Dersom du fremdeles ikke får sove, gjenta regel 3. Gjør dette så mange ganger som nødvendig gjennom hele natten. Dette innebærer å gjennomføre behandlingsopplegget konsekvent, noe som er en forutsetning for effekt.
5. Still vekkerklokken og stå opp på samme tid hver morgen, uavhengig av hvor mye søvn du fikk i løpet av natten. Dette vil hjelpe kroppen til å etablere en fast søvnrytme. Dersom du sover lenger om morgenen når du har hatt en dårlig natt søvn, vil dette svært ofte resultere i at du forskyver døgnrytmen din i tid (forsinker døgnrytmen). Du vil da ofte få innsovningsproblemer om kvelden. Du rådes derfor til å stå opp til et bestemt tidspunkt hver dag uansett hvor mye du har sovet, og uansett om det er hverdag helg eller ferie. Å ha en stabil døgnrytme vil på sikt bedre søvnen.
6. Ikke sov om dagen (middagslur/høneblund etc). Sover man på dagen vil dette som regel vanskeliggjøre innsovning fordi søvntendensen øker med tid som er forløpt siden sist en sov. Dette kalles søvnens homeostatiske (likeveks) faktor. Sover en middag vil en svært ofte sove relativt dypt (særlig dersom middagshvilen er over 15-20 minutter). En får da ofte lettere søvn, med flere og lengre oppvåkninger om natten. Det finnes derfor ingen god grunn for å sove på dagtid. En del har imidlertid innarbeidet en vane med å sove på dagtid. En blir da som regel søvnig på dette tidspunkt. Ved å la være å sove vil denne søvnigheten etter en tid som regel falle bort. Føler en stor trang til å sove vil en rask spasertur eller annen fysisk aktivitet som regel motvirke søvnigheten.

SØVNRESTRIKSJON:
En annen og relatert metode er søvnrestriksjon, også gjennom den tar en sikte på å assosiere sengen i større grad med søvn. I tillegg går denne terapiformen ut på å innføre en lett grad av søvndeprivasjon hos pasienten i starten slik at søvnen blir relativt uforstyrret og av høyeste muliglig kvalitet. Derfor kan man også følge følgende program. Ved søvnrestriksjon skal du registrere søvnen en uke med søvndagbok (en slik kan lastes ned fra Lommelegens side). I uke 2 skal du redusere tiden tillatt for opphold i sengen til den tiden du faktisk sov første uken (men likevel til et minumin på 5t). Bestem deg for et fast tidspunkt for å stå opp, og juster leggetidspunktet etter dette. I uke 3 beregner du din søvneffektivitet (søvneffektivitet = (tiden du har sovet / tiden i sengen) x 100%). Ideelt bør denne være 85% eller høyere. Dersom denne har blitt 85% eller høyere kan du legge deg 20 min tidligere i uke 4, osv i 8-10 uker. Sover du mindre enn 85% endres ikke leggetidspunktet. Ofte er man som nevnt noe søvnig i de første ukene av en slik behandling.

Husk også at det ikke er noen motsetning mellom søvnrestriksjon og stimuluskontroll. Om søvnrestriksjonen innebærer at du kan ligge i sengen mellom 0100 og 0700 skal du ikke legge deg kl 0100 dersom du ikke er søvnig. Du skal også stå opp istedenfor å ligge lenge våken i sengen. Enkelt kan en si at søvnrestriksjon forteller hvilket vindu (tidsrom) du kan ligge i sengen innenfor, men om du faktisk kan ligge i sengen i det aktuelle vinduet avgjøres av stimuluskontrollmetoden (ikke ligge i sengen når du er våken, ikke gå til sengs om du ikke er søvnig).

KOGNITIV TERAPI:
Dette kan også anbefales, særlig for dem med en del uhensiktsmessige oppfatninger omkring søvn og søvnrelaterte forhold: Mange som lider av søvnløshet har utviklet negative tanker (dysfunksjonelle kognisjoner) som er med på å opprettholde søvnproblemene. Dysfunksjonelle kognisjoner manifesteres ofte som automatiske tanker. Med dette menes personens umiddelbare responser på en hendelse. De omtales som automatiske fordi personen har en tendens til automatisk å fortolke situasjoner på bestemte måter. Målet ved kognitiv terapi ved insomni er å identifisere og korrigere dysfunksjonelle forestillinger og kognisjoner, som ofte består av:
•Urealistiske oppfatninger om søvn; for eksempel tror mange som lider av søvnløshet at de må sove et bestemt antall timer for å fungere i hverdagen.
•Feilaktig fortolkning av søvnvanskene; for eksempel forestillinger om at søvnløsheten kommer til å skade ens fysiske helse og at en fullstendig har mistet kontroll over søvnen.
•Feilaktige fortolkninger av svekket fungering på dagtid, for eksempel ved at alle negative hendelser som inntrer på dagtid sees i sammenheng med søvnproblemene.
•Feiloppfatninger om årsakene til søvnløshet; når pasienten utelukkende betrakter ytre faktorer som årsaker, reduserer dette pasientens tro på at han eller hun vil klare å bedre søvnen sin.
Slike feiloppfatninger kan bestå i mer eller mindre tvangspregede tanker om søvnen ("Jeg må sove i natt"), overdrivelser ("Jeg vil aldri komme gjennom dagen etter en så dårlig natt"), katastrofetanker ("Søvnløsheten ødelegger livet mitt"), overgeneraliseringer ("Søvnen min er alltid dårlig"), dikotom tenkning ("Siden jeg ennå ikke har klart å sovne inn, blir dette en dårlig natt") og selektiv hukommelse ("Hver gang jeg sover dårlig, fungerer jeg dårlig på dagtid").
Hovedproblemet med slike dysfunksjonelle tanker er at de leder til aktivering og prestasjonsangst. Slike tilstander er uforenlige med søvn. Kognitiv terapi tar sikte på å korrigere dette, og baserer seg på at pasienten først får en generell forståelse slike tanker kan gi høy aktivering og således søvnvansker. Deretter anvendes dette på de dysfunksjonelle kognisjonene som påvirker søvnvanskene. Første ledd i dette er å identifisere pasientens egne tanker omkring problemene. Her er pasientens egen kartlegging vesentlig. Pasienten blir bedt om å identifisere utløsende situasjoner (f.eks. å ha ligget våken i to timer), de automatiske tankene (f.eks. "Jeg kommer ikke til å få gjort noe i morgen") og å identifisere de resulterende følelsene (f.eks. "fortvilelse"), gjerne vurdert m.h.t. intensitet på en skala fra 0 til 100. Neste steg i prosessen er å utfordre de dysfunksjonelle kognisjonene. Her samler pasienten inn informasjon for å undersøke holdbarheten i sine antakelser (stemmer det f.eks. at en ikke får gjort noe på jobb når en har sovet dårlig?). Pasientenes kognisjoner kan også utfordres ved å stille spørsmål om hva som er det aller verste som kan skje, og så gjøre en grundig utforskning av ulike katastrofetanker. Det tredje og siste steget er å erstatte gamle dysfunksjonelle antakelser med nye og mer rasjonelle kognisjoner (f.eks: ”Selv om jeg sover dårlig, får jeg likevel gjort en del arbeid dagen etter"). Pasienter bør også tilstrebe at de endrer årsakstilskrivningene fra ytre til indre (og dermed kontrollerbare) faktorer hva angår årsakene til søvnproblemene. Pasientene bør også etablere mer realistiske oppfatninger om normal søvn (f.eks. at det er normalt å våkne noen ganger i løpet av natten). Et generalisert mål med dette er at pasienten skal fokusere mindre på og bekymre seg mindre over søvnproblemene.

AVSLAPNINGSTEKNIKKER :
Noen kan også ha nytte av å lære seg avslapningsteknikker som kan benyttes på kveldstid, evt nattestid, for å bli mest mulig rolig og avslappet i f.m. sovesituasjonen. Dette kan dreie seg om muskelavslapningsteknikker, yoga,
meditasjon etc. For eksempel ser Herbert Bensons metode for avslapning ut som dette:
(1)Sett deg, eller legg deg ned, i en god og behagelig stilling.
(2) Lukk øynene.
(3)Slapp godt av i alle muskler. La avslapningen komme litt etter litt, begynn med bena; la så avslapningen få bre seg til resten av kroppen, helt opp til ansikt og hode. Forbli avslappet.
(4)Pust gjennom nesen. Legg merke til pusten. Hver gang du puster ut, så si til deg selv ordet "EN", langsomt og rolig. Slik: inn....ut: "EN", inn....ut: "EN", osv. Pust rolig og naturlig.
(5)Fortsett slik i 10-20 minutter. Når du er ferdig, kan du ligge stille og rolig noen minutter - med øynene lukket.
(6)Prøv å ikke bry deg om hvordan avslapningen blir. Prøv bare å innta en passiv holdning og la avslapningen skje i sin egen takt.

Dersom det dukker opp forstyrrende tanker av noe slag, skal du bare prøve å ignorere dem, ikke dvele ved dem, men bare fortsette med å gjenta ordet "EN". Med litt øvelse vil avslapningen inntre uten noen anstrengelse fra din side. Øv på denne metoden en til to ganger om dagen, men ikke før det har gått minst to timer etter et måltid - for fordøyelsesprosessene kan lett bidra til å forstyrre avslapningsresponsen. Når du føler du mestrer metoden kan du prøve den i forbindelse med vansker i sovesituasjonen. Lykke til.