Forsinket søvnfase

Spørsmål

Jeg har så lenge jeg kan huske hatt problemer med å sovne om kvelden - og stå opp om morgenen. Sovner vanligvis omkring kl. 2-3, noen ganger senere. Må opp og på jobb før kl. 8. Har en snill arbeidsgiver; enten forsover jeg meg 1 gang per uke, eller jeg arbeider hjemme 1 gang per uke (sover da til kl.9-10). Da går det hele rundt på et vis. Jeg fungerer ikke optimalt, særlig ikke mentalt. I perioder er jeg til dels helt utslitt, og jeg synes det bare blir verre. Jeg forsøker å gjøre alle de "riktige" tingene: ikke kaffe etter 11, ikke lese på sengen, ikke høyt aktivitetsnivå før sengetid, lysbehandling om vinteren (på jobb, ca. 1,5 time etter jeg står opp). På ett punkt bryter jeg: jeg sover ut i helgene hvis uka har vært for ille.
Har vært hos lege, fikk Imovane. Legen mente at det kan brukes over lengre tid. Imovane gjør at jeg våker kl. 1 og så hver time hele natten. Har forsøkt Melatonin ca 1 time før sengetid, men med varierende effekt.
Jeg er usikker på hva mer jeg kan gjøre. Ønsker ikke å leve på sovemedisin resten av mitt yrkesaktive liv.

Relevante sykdommer/medisiner: Tar Tegretol (mulig epilepsi), Zyrtec, Tyroxin (lavt stoffskifte). Fått Imovane av legen nå

Kvinne, 55 år

Svar

Rent umiddelbart høres det ut som din døgnrytme er forsinket og at du i lett/moderat grad har det som kalles forsinket søvnfasesyndrom. Selv om dette syndromet har eksistert lenge, ble det ikke beskrevet inngående i litteraturen før i 1981. Forsinket søvnfasesyndrom innebærer at hovedsøvnperioden er forsinket i forhold til det ønskede tidspunkt, noe som resulterer i innsovningsvansker og vansker med å våkne til ønsket tid. Dersom personene med dette syndromet vekkes opp tidlig om morgenen, d.v.s. før de har sovet ut er de ofte uopplagte om dagen. Mange faller for derfor for fristelsen til å sove på ettermiddagen.
Normalt er det 3 faktorer som regulerer søvnen:
1)Døgnrytmen: denne styres av en kjerne i en del av hjernen som heter hypothalamus. Normalt har denne indre klokken en periode som er lengre enn 24 t, men denne blir normalt justert til en 24t periode via lys som treffer øynene. Denne klokken styrer også kroppstemperaturen (som også følger en 24t rytme – med bunnpunkt (kalt nadir ca kl 0500). Fra kl 0500 stiger kroppstemperaturen, og den begynner å synke om kvelden (ca 20-22). Det er normalt lettest å sove mellom 6 timer før og ca 2 timer etter bunnpunktet. Lyseksponering før bunnpunktet utsetter/ forsinker døgnrytmen, mens lyseksponering etter bunnpunktet (dvs om morgenen) fasefremskynder døgnrytmen. Melatonin om kvelden ca 5 t før vanlig innsovningstid er optimalt for å fasefremskynde rytmen, mens melatonin om morgenen har en svak faseforsinkende effekt.
2) Den andre faktoren som virker inn på søvnen kalles den homeostatiske – denne er relatert til hvor mye vi har sovet og hvor lenge det er siden vi sist har sovet. Dersom vi har sovet lite (er søvndeprivert) tilbøyeligheten til å sovne være stor. Tilbøyeligheten til å sove øker også med tiden som har forløpt siden en sist sov. Derfor bør en ikke sove middag. Å sove utpå i helgene har en særlig uheldig effekt da dette svekker søvnbehovet om kvelden og fordi det kan gi faseforsinkelse av søvnen.
3)Den tredje faktoren som innvirker på søvnen er atferd. All atferd som gir aktivering (trening sent, mentale eller fysiske anstrengelser, psykoaktive stoffer som koffein, emosjonell opphisselse etc reduserer sannsynligheten for å sove. Ideelt skal man slappe av de siste 3-4 t før innsovning. Normalt består behandling av forsinket søvnfase av: lysterapi, melatonin, søvnhygiene og kronoterapi.

LYSTERAPI: Normalt brukes lys med høy intensitet (2500 – 10 000 lux). Jo høyere intensiteten er, desto lavere eksponeringstid er nødvendig. Ved 10 000 lux er vanlig eksponeringstid ca. 30 minutter. Sørg for at lampen du bruker gir høy nok lux og at du ikke sitter på for lang avstand til lampen (bruk gjerne lampen året rundt – ikke bare om vinteren) – mål evt. lysintensiteten som når øynene dine med et luxmeter. Husk at du må se inn i lampen for å få effekt (i det minste må lyset treffe øynene dine). I klinisk praksis kan en estimere nadir til to timer før spontan morgenoppvåkning. Spontan morgenoppvåkningstidspunkt er det tidspunkt du våkner av deg selv når du får sove så lenge du føler for. Dersom du for eksempel våkner spontant kl 1200 kan nadir estimeres til ca. 1000. Når du starter lysterapi er det viktig å være sikker på at en eksponeringen ikke finner sted før nadir. Dersom ditt nadir er 1000 bør du for all del UNNGÅ lyseksponering før dette tidspunkt. En vanlig antagelse er at en kan fremskynde døgnrytmen med ca. en time per døgn. Første dag kan en ta lysbehandling kl 1100. Neste behandlingsdag kan lyseksponeringen således finne sted kl 1000, m.a.o. kan en fremskynde eksponeringstidpunktet med 1 time per døgn. Min egen erfaring er imidlertid at en del pasienter med forsinket søvnfasesyndrom ikke klarer å fremskynde døgnrytmen med så mye som en time per døgn. For disse vil fremskyndelse av eksponeringstidspunktet og døgnrytmen med 20-30 minutter per døgn trolig være mer realistisk. Du skal være oppmerksom på at man vekker opp en person for eksempel med nadir for kroppstemperatur kl 1000 tidlig om morgenen, vil dette medføre at all kunstig og naturlig lyseksponering frem til 1000 har en faseforsinkende og således symptomeskalerende effekt. Lyseksponering før nadir bør derfor unngås, for eksempel ved å bruke solbriller.

MELATONIN: Melatonin adm i tablettform kan også fremkalle fasefremskyndelse. Det vil ha en fasefremskyndende effekt når det administreres om kvelden. I klinisk praksis antas at en bør administrere melatonin ca 5 timer før ordinære innsovningstidspunkt for å oppnå maksimal fasefremskyndelse. Ofte benyttes både melatonin- og lysterapi samtidig. Det er da vanlig å administrere melatonin ca. 12 timer før lysterapien. I likheten med lysterapi fremskyndes adm. tidspunktet for melatonin i tråd med at søvnfasen forskyves gjennom behandlingen.

KRONOTERAPI. Dette er er en atferdsbasert form for terapi som tar utgangspunkt i at pasientene mangler egen evne til å fasefremskynde søvn-våkenhetsrytmen. Kronoterapi består av to faser, i fase 1 faseforsinkes søvn-våkenhetsrytmen med 3 timer per døgn inntil pasienten når de ønskede innsovnings- og oppvåkningstidspunkt, for eksempel ved at du legger deg 3 timer senere og står opp 3 timer senere 5-7 dager på rad, inntil du når riktig rytme. Målet i fase 2 er å opprettholde endringene, og innebærer at du må unngå å faseforsinke søvn-våkenhetsrytmen. Du bør derfor ikke stå opp senere enn vanlig på fridager, i helger og ferier. Noen mener at man også kan fasefremskynde søvn-våkenhetsrytmen ved hjelp av kronoterapi. Slik fasefremskyndelse er særlig aktuell der faseforsinkelsen i utgangspunktet er tre timer eller mindre. I denne formen for kronoterapi fremskyndes leggetidspunktet og oppvåkningstidspunktet med ca. 15 minutter hver dag inntil ønsket fase nås. I noen tilfeller kombineres dette med søvnrestriksjon. Det innebærer at du i starten forskyver oppvåkningstidspunktet relativt mer enn innsovningstidspunktet. En pasient som normalt sovner kl 0400 og våkner kl 1100, kan for eksempel de neste fem dagene legge seg henholdsvis kl 0345, 0330, 0315, 0300 og 0245, mens de korresponderende oppvåkningstidspunktene kan være 1030, 1000, 0930, 0900 og så 0845 osv. Alternativt kan du sørge for å bli vekket opp ved ønsket tidspunktet, for eksempel kl 0700, fra første dag i behandlingen, og så gradvis fremskynde leggetidspunktet. Ved hjelp av de sistnevnte metoder forsøker en å utnytte den homeostatiske søvnreguleringsfaktoren for å fremme fasefremskyndelse.
Kronoterapi er forholdsvis sjeldent benyttet og det er lite forskningsmateriale tilgjengelig som dokumenterer metodens effektivitet.

SØVNHYGIENE: Søvnhygiene innebærer konkrete råd om hvordan man skal opptre for å unngå søvnproblemer. Med hensyn til forsinket søvnfasesyndrom vil slike råd ha særlig relevans med tanke på å opprettholde terapeutisk bedring og å hindre eventuell ytterligere forverring av problemet. En god anbefaling er at man bør stå opp til et fast tidspunkt uansett hvor mye man har sovet. En bør videre unngå stimulering på kveldtid før leggetid. Slik uheldig stimulering initieres som regel gjennom mental aktivitet, som intellektuelt arbeid, bekymringer og krangling, fysisk aktivitet som kroppsarbeid og trening, eller via psykoaktive substanser som koffein og nikotin. En bør også avstå fra høneblunder og å sove middag. Tyroxin som du tar kan gi søvnløshet, men de aller fleste tar dette om morgenen, og det skulle da normalt ikke gi særlig negativ effekt på søvnen.

Om du ikke skulle få effekt av de aktuelle metodene som her er beskrevet (og som du allerede delvis benytter deg av) bør du be legen din om en henvisning til klinisk polysomnografisk utredning, for å undersøke om det kan være noe strukturelt i veien med søvnen din. Klinisk polysomnografi er en søvnregisteringsmetode der man måler hjerneaktivitet, øyebevegelser, muskelspenning, respirasjon, fotbevegelser, okygenmetning og puls.