At barn en gang iblant dropper å gjøre leksene, eller unngår å gjøre plikter hjemme er sannsynligvis mer normalt enn unormalt. Men når barnet over tid kontinuerlig legger masse energi å unngå vanlige krav og forventninger, bør alarmklokken ringe. Det handler sannsynligvis ikke om latskap eller uvillighet. Unnvikelse er en naturlig respons på sterkt ubehag.

Arvid Nikolai Kildahl er psykologspesialist ved NevSom, Oslo universitetssykehus. Han forteller at det finnes et begrep for dette symptomet – det heter patologisk kravunnvikelse, forkortet PDA.

Kunnskapen om dette er begrenset - det er mye vi ennå ikke vet om dette symptomet. Han og kollegaer har derfor gjennomført en systematisk litteraturstudie som omhandlet PDA.

Sosial angst hos unge

Hva er PDA?

– Begrepet ble laget for å beskrive barn, unge og voksne som unnviker krav og forventninger fra andre mennesker i en slik grad at det skaper store vansker i hverdagen, for personen selv og omgivelsene, sier Kildahl til Lommelegen.

Han forteller at fenomenet er mest beskrevet hos personer med autisme, men vi vet ikke sikkert i hvilken grad det faktisk bare er knyttet til autisme, ettersom det ikke er systematisk undersøkt i andre grupper.

Både Kildahl sin studie og andre studier peker på at dette også kan være et symptom knyttet til for eksempel sosial angst.

– PDA er ikke en offisiell diagnose i noen diagnostiske systemer, og det skyldes nok blant annet at kunnskapen er så begrenset. Med det kunnskapsgrunnlaget vi har i dag kan PDA for eksempel brukes som en atferdsbeskrivelse, men jeg tror det er viktig at det ikke benyttes som en «konklusjon» eller «forklaring» alene. PDA er et alvorlig symptom som man må forstå grundigere før man gjør tiltak, sier Kildahl.

Viser motstand til dagligdagse krav

Stian Orm er doktorgradsstipendiat i psykologi ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) Lillehammer og Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo.

Han og kollegaer skrev en artikkel om PDA i 2019. Denne gjennomgikk også systematisk litteratur innen forskning.

«Det kan handle om alt fra å pusse tennene til å gjennomføre skoleoppgaver.» Stian Orm

Han forteller at barn og unge med PDA ofte viser motstand til dagligdagse krav.

– Det kan handle om alt fra å pusse tennene til å gjennomføre skoleoppgaver. De har et stort behov for å ha kontroll på omgivelsene og personer rundt seg og reagerer med unngåelse og/eller utfordrende atferd i møte med krav og press. De har også utfordringer med å håndtere usikkerhet og kan vise tegn til emosjonelt ubehag og stress når ting er usikkert eller uvisst. Det blir derfor være viktig å skape en forutsigbar hverdag der barnet kan føle at han/hun har kontroll og oversikt, forteller Orm.

Vegringsatferd

Kildahl understreker også at PDA handler om en kraftig unnvikelse av andres krav og forventninger.

– Det inkluderer ikke bare eksplisitte krav og forventninger, men også krav og forventninger som barnet eller ungdommen opplever som implisitte – det vil si forventninger som det ikke snakkes om, med som likevel ungdommen eller barnet opplever at ligger i situasjonen. Dette kan resultere i svært alvorlig vegringsatferd, der barnet eller ungdommen ikke får til å gå på skolen, ta til seg mat eller gjennomføre grunnleggende oppgaver som handler om personlig hygiene og lignende.

Han forteller også at det hender dette går så langt at barn eller ungdom isolerer seg på rommet sitt og ikke samhandler med personer utenfor familien over svært lang tid.

– Ved forsøk på å presse barnet/ungdommen til å gjennomføre krav, kan dette føre til at de motsetter seg, enten fysisk eller med såkalt «utfordrende» atferd for å slippe unna disse situasjonene, forteller Kildahl.

Hva er årsaken?

Kildahl forteller at han og hans kollegaer forsøker å finne ut hva som er årsaken for PDA for den enkelte.

– For eksempel, er det forbundet med sosial angst eller en annen underliggende angstproblematikk? Er unnvikelsen knyttet til en traumatisk opplevelse eller depresjon? Har unnvikelsen begynt fordi omgivelsene ikke har fanget opp at barnet er spesielt sensitiv for visse sanseintrykk. Eller er det noe helt annet, spør Kildahl.

Han påpeker at hvis man forklarer hva PDA er og årsaken bak, kan det være lettere for barnet og omgivelsene å forstå hva barnet eller ungdommen strever med.

Kan henge sammen med autisme eller andre psykiske vansker

Unnvikelse er en helt normal respons for mennesker som opplever sterkt ubehag, for eksempel ved smerte eller angst.

– Unnvikelse er også del av symptombildet ved en rekke psykiske vansker, for eksempel angst, depresjon og traumer, som alle er hyppigere forekommende hos personer med autisme.

Sosial angstlidelse kan begrense livet i vesentlig grad

Da Kildahl og kollegaene gikk gjennom forskningslitteraturen, så var koblingen mellom PDA og angst et av funnene de bet seg merke i. Forholdet til andre tilstander som innebærer unnvikelse, som depresjon eller traumer, er ikke undersøkt.

Begrepet PDA er imidlertid hittil mest kjent og brukt innen autisme.

– Personer med autisme kan være utfordrende for andre å lese og forstå, og fordi de kan ha en annen måte å kommunisere på undervurderer vi nok ofte hvor plaget de kan være av for eksempel angstsymptomer. Slike symptomer kan være vanskelige å observere, og omgivelsene kan derfor fange dem opp senere enn hos andre barn. Det gjør at vanlige fenomener som innebærer unnvikelse kan utvikle seg til å bli mer alvorlige hos personer med autisme, og derfor vanskeligere å avhjelpe.

Kan også ha sammenheng med ADHD og Tourettes

I Orm og kollegaenes litteraturgjennomgang kom det frem at i tillegg til autisme og angstlidelser, var det enda flere diagnoser som kunne knyttes til PDA.

– Flere av forskerne på feltet mente at PDA også kunne ses hos personer med andre nevroutviklingsforstyrrelser som ADHD eller Tourettes syndrom. Barn og unge som sliter med PDA vil ofte ha symptomer på flere ulike diagnoser på en gang, slik som autisme, ADHD, angst og atferdsforstyrrelse, forteller Orm.

– Enkelte studier antyder også at det er vanlig med en del symptomer på antisosial atferdsforstyrrelse. Slik sett har PDA fellestrekk med en rekke ulike eksisterende diagnoser.

Psykiater: Slik er Tourettes syndrom

Utvikler seg over tid

– Vet vi noe om hvordan PDA utvikler seg?

– Ut fra hva vi vet utvikler dette seg nok sjelden over natta, og for mange vil nok utviklingen ha vært gradvis selv om det ikke alltid oppleves sånn for omgivelsene, sier Kildahl.

Han forteller at han har sett flere eksempler der barn eller ungdom med autisme har hatt angstplager, for eksempel alvorlig sosial angst, som ikke har vært fanget opp eller forstått av omgivelsene.

– Noen av disse barna har dermed hatt svært mange erfaringer med at forsøk på å oppfylle andres krav har utløst sterk angst. Etter mange slike opplevelser kan det skje en uheldig læringseffekt, der barnet eller ungdommen automatisk begynner å «koble» krav fra andre til denne angsten og derfor aktivt søker å unnvike også slike krav og forventninger, sier Kildahl.

Hva er ADHD?

Trenger hjelp til å regulere følelser

Orm forteller det er viktig at barnet, ungdommen og foreldrene forstår hva som ligger bak atferden og hva som trigger den.

– For å få tak i triggerne og de etterfølgende hendelsene kan det være lurt å snakke med barnet selv, hva tenker og føler barnet i forkant og etterkant av kravunngående atferd, og foreldre, lærere og andre nærpersoner. Det er ofte også nyttig å observere situasjonene, hva skjer rett før og hva skjer rett etter. På denne måten kan vi finne ut av hva som trigger atferden og vi kan legge til rette eller støtte barnet ved å fjerne eller dempe kravet, eller eventuelt legge til rette for at det skal bli enklere å imøtekomme kravet.

Barn og unge med PDA har ofte utfordringer med å regulere følelser.

– Å støtte barn og unge med PDA i å regulere egne følelser og gi eksplisitt opplæring i emosjonsregulering gjennom å snakke om det og trene på hensiktsmessige strategier kan være et godt sted å begynne for foreldre og lærere, avslutter Orm.

Bør kravene reduseres?

Da Kildahl og kollegaer gjennomgikk litteraturen fant de ingen studier som så på hvilken hjelp og behandling som har effekt.

– Generelt har man i Storbritannia anbefalt at krav og forventninger reduseres og dempes. Jeg tenker dette er et godt akutt-tiltak, men at man i tillegg bør undersøke og utforske både hvordan den kravunnvikende atferden har utviklet seg og hva som kan ligge til grunn for den.

– Tiltak og intervensjoner hvor helsepersonell eller andre kommer inn utenfra og stiller krav og forventninger, hvor barnet/ungdommen opplever disse tiltakene som nye krav, vil neppe være virksomt, mener Kildahl.

Autisme

Behandle årsaken

Kildahl påpeker også at det viktigste i behandlingen er å avhjelpe årsaken til den unnvikende atferden. Er det for eksempel sosial angst som for eksempel er årsaken, må man rette tiltak for å behandle angsten.

- Dersom unnvikelsen har startet fordi barnet opplever sterkt ubehag på grunn av sensitivitet for visse typer sanseinntrykk, så kan man legge til rette for eller avhjelpe disse. Uansett er dette noe som bør skje i samarbeid med barnet/ungdommen og familien.

Hjelpere er vanligvis helt avhengige av å få et godt samarbeid med foreldre for å få til å hjelpe disse barna og ungdommene.

– For noen ser vi også at bruk av avledning kan være til hjelp, og for noen vil en indirekte tilnærming hvor man jobber med å dreie barnets oppmerksomhet bort fra utførelsen av oppgaver være hjelpsomt. Noen av de «tradisjonelle» autismetiltakene som er preget av hyppig bruk av instruks og stort detaljfokus kan være kontraindiserte for disse barna og ungdommene.

Kildahl understreker at det finnes heller ingen mirakelkur, og hjelpen vil ofte måtte gå over tid.