Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er en del av tverrfaglig spesialist-rusbehandling (TSB),det norske tilbudet på substitusjonsbehandling for opioidavhengige. Behandlingen er særregulert i lovforskrift. Beslutningen om å tilby LAR treffes av lege i spesialisthelsetjenesten etter en helhetlig vurdering, men det er en forutsetning at personen er avhengig av opioider.

Hva er formålet LAR?

Ifølge lovforskriften er formålet «at personer med opioidavhengighet skal få økt livskvalitet, og at den enkelte får bistand til å endre sin livssituasjon gjennom bedring av vedkommendes optimale mestrings- og funksjonsnivå. Formålet er også å redusere skadene av opioidavhengighet og faren for overdosedødsfall».

Historisk bakteppe

Substitusjonsbehandling kan sies å stamme fra to forskere, Vincent Dole og Marie Nyswander, som brukte metadon for å behandle heroinavhengighet på 60-tallet. De oppdaget at behandlingen stabiliserte et ellers kaotisk liv med mange problemer knyttet til rusmiddelbruk og -anskaffelse. De rapporterte at pasienter som fikk metadon, opplevde stabilitet sine liv, og begynte på egenhånd å etterspørre rehabiliterende tiltak.

Tegnene på narkotikamisbruk

I Norge ble behandlingen forsøkt tidlig på 70-tallet, men stoppet av myndigheter som var preget av restriktive politiske strømninger. På den tiden var behandlingshensikten rusfrihet og avhold, og bruk av legemidler med rusvirkning virket mot denne hensikten. På 90-tallet ble det likevel åpnet for et forsøksprosjekt med metadonbehandling i Oslo, mye grunnet en økning av overdosedødsfall og HIV-infeksjoner blant heroinavhengige. Målgruppen var en liten andel heroinavhengige som ikke kunne nyttiggjøre seg av annen behandling. Evalueringen av prosjektet var lovende og Stortinget vedtok i 1997 å utvide metadonbehandlingen til hele landet.

Behandlingen har i ettertid blitt en integrert del av behandlingsapparatet, og er i dag den vanligste og mest utbredte behandlingen av opioidavhengighet. I 2010 kom en egen forskrift og veileder for LAR som i skrivende stund er under revisjon. Ved slutten av 2017 var det over 7500 pasienter i behandling. Det er anslått at dette er omkring halvparten av personene med problematisk opioidbruk.

Hva er opioidavhengighet?

Opioider er stoffer som virker på opioidreseptorer på celler i kroppen, eksempelvis heroin, morfin, kodein og oksykodon. Avhengighet av opioider er grunnlaget for å få LAR. Forenklet betyr dette at personen ikke klarer å avstå fra å bruke opioider, selv om han eller hun ønsker det, eller egentlig mener det er det beste.

Alkoholforgiftning

Formelt defineres avhengighetstilstanden i henhold til diagnosekriterier. I klinisk praksis er det pålagt i Norge å bruke kriteriene i sykdomsklassifiseringen til Verdens helseorganisasjon: International Classification of Diseases (ICD).

Hva er abstinensorientert behandling?

Behandling av opioidavhengighet kan inndeles i abstinensorientert behandling og substitusjonsbehandling. Substitusjonsbehandling brukes i LAR. Ved abstinensorientert behandling forsøker man ved ulike strategier å avvenne personen fra å bruke opioider. Med psykisk og sosial støtte skal personen lære seg å mestre et liv uten opioider, men ofte med en trang eller sug for å bruke. Risikoen for tilbakefall er imidlertid høy, og studier har vist mangedoblet risiko for overdose de første månedene etter avvenningen.

Flere land, inkludert Norge, advarer derfor mot avvenning uten at dette er et ledd i videre behandling. Selv om man i praksis har sett mindre bruk av abstinensorientert behandling, er det fortsatt en aktuell tilnærming, kanskje først og fremst der personen ikke har vært avhengig i lengre tid.

Hva er substitusjonsbehandling?

Den andre tilnærming går ut på å bytte, eller «substituere», opioidbruken med legemidler som har lignende virkning.

Cannabis, hasj og marihuana

Tilnærmingen kalles derfor substitusjonsbehandling, og den har vist seg å redusere personens ulovlige rusmiddelbruk. Den har også vist å kunne øke livskvaliteten, og redusere diverse problemer knyttet til ulovlig rusmiddelbruk, inkludert risiko for overdosedød og infeksjon. Hvis den kombineres med psykisk og sosial støtte, er det noen undersøkelser som har vist at behandlingen har bedre effekt.

Hvordan fås substitusjonsbehandling?

I Norge inngår substitusjonsbehandling som et deltiltak i et helhetlig rehabiliteringsforløp (LAR). I lovforskriften fremgår det at substitusjonsbehandling som hovedregel ikke skal være førstevalget ved opioidavhengighet «med mindre det etter den faglige vurderingen anses som det mest egnede og forsvarlige behandlingsalternativet». I praksis betyr dette at personens helhetlige situasjon, særlig alder, tillegges stor vekt.

Vurdering og beslutning om oppstart av substitusjonsbehandling er lagt til spesialiserte enheter i spesialisthelsetjenesten. For å bli vurdert må personen som utgangspunkt bli henvist fra fastlege eller andre i kommunens sosial- eller helsetjeneste som har henvisningsrett.

Hvilke legemidler brukes i LAR?

I dag er buprenorfin (markedsført i preparatene Subutex og Suboxone) og metadon godkjente legemidler for substitusjonsbehandling i Norge, selv om også andre opioider unntaksvis brukes. I de nasjonale retningslinjene er førstevalget buprenorfin, men personens eget ønske skal vektlegges i legemiddelvalget.

Hvordan utleveres og brukes legemiddelet?

Buprenorfin fås som tabletter som legges under tungen der det smelter og absorberes gjennom slimhinnen (smeltetabletter). Metadon fås som en væske (mikstur) som svelges. Hovedregelen er at den som er ansvarlig for behandlingen skal sørge for at rett person inntar legemiddelet på rett måte, og med den anbefalte dosen.

I begynnelsen får personen legemiddelet utlevert daglig, ofte via apotek eller av helsetjenesten i kommunen. Med erfaring, tillit og økende mestring, kan personen få utlevert legemidler for flere dagers forbruk. Med unntak av Helse Bergen og LAR i Vestfold, er LAR-enhetene sjeldent direkte ansvarlig for utleveringen av legemidlene.

Kan fastlegen skrive ut legemidlene?

Det er lege i spesialisthelsetjenesten som avgjør om noen kan få substitusjonsbehandling. Rekvirering av legemidler gjøres ofte av lege i spesialisthelsetjenesten, men den kan også overlates til allmennlegen, som deretter følger opp behandlingen i samarbeid med spesialisthelsetjenesten.

Kan man få rus eller overdose av legemidlene?

Ruslidelse og psykisk sykdom, kalles ROP-lidelse

Buprenorfin og metadon er opioider, og deler derfor mange av de samme egenskapene som heroin og morfin. Alle opioider kan gi rus og overdose på linje med andre sentraldempende stoffer, slik som alkohol eller benzodiazepinere. Overdoserisikoen øker med høyere dose, ved kombinasjon med andre stoffer og særlig ved injisering i blodet. Samtidig er noen opioider, eksempelvis buprenorfin, mindre virkningsfulle (stimulerende) på opioidreseptorene enn andre, hvilket betyr lavere overdoserisiko.

For å redusere misbruk og overdosefare ved injisering eller sniffing, kan buprenorfin også gis i en kombinasjonstablett (Suboxone) sammen med motgiften nalokson. Hvis kombinasjonstabletten knuses og inntas via nesen eller blodet, vil nalokson motvirke de skadelige effektene fra opioider.

Hvordan er LAR organisert?

Hvert helseforetak har i samarbeid med den lokale helse- og sosialtjenesten en eller flere enheter. I flere helseforetak er rusbehandlingen organisert sammen med psykiatriske avdelinger. I økende grad har LAR blitt en del av helseforetakenes rusbehandlingsenheter, slik at substitusjonsbehandlingen blir et av flere tilbud fra samme enhet. Det er imidlertid store lokale forskjeller i hvordan LAR-enhetene er organisert.

Hvem jobber i LAR?

Mesteparten av arbeidet på LAR-enheter utføres av sosionomer eller sykepleiere, ofte med spesialisering i rus eller psykiatri. Alle LAR-enheter må dessuten ha leger som beslutter om det kan gis substitusjonsbehandling. Siden mange LAR-enheter er organisert med andre tjenester innen helseforetakene, har de fleste også tilgang på psykologer.

LAR har endret seg over tid

Tidligere la man vekt på tett oppfølging med urinkontroller for å kontrollere bruk av stoffer, inkludert andre opioider. Dersom det ble påvist, kunne personen bli utskrevet og ikke lenger få substitusjonsbehandling. På grunn av økt risiko for overdose, mer kriminalitet og hyppige innleggelser i perioden etter slik utskrivelse, har man gradvis gått vekk fra dette. Internasjonale kunnskapsoppsummeringer har advart mot «disiplinære utskrivninger».

Tidligere la man også vekt på at rehabiliteringen skulle føre frem til et liv som bryter med rusmiddelbruk. Senere har det blitt et tydeligere fokus på å redusere skader knyttet til rusmiddelbruk (skadereduksjon) med personens forutsetninger i fokus. Rehabiliteringsbegrepet skal etter retningslinjene i dag forstås i forhold til den enkeltes muligheter, det vil si «optimal rehabilitering» ut ifra den enkeltes forutsetninger.

Hvilke andre virkemidler inngår i LAR?

Personer med opioidavhengighet har ofte en rekke psykiske og sosiale problemer som reduserer livskvaliteten og medvirker til et skadelig rusmiddelbruk. I tillegg til skadereduksjon kan substitusjonsbehandling gjøre det lettere å hjelpe personen med disse problemene. Hvilke tiltak og virkemidler som er aktuelle, avhenger av hvilke konkrete utfordringene personen har.

Ecstasy

Tiltakene er ofte langvarige og krever koordinasjon mellom sosial- og helsetjenester. Pasienter har derfor rett til å få utarbeidet en individuell plan (IP) der tjenestetilbudet tilpasses og ansvarsroller avklares.

Individuell plan er frivillig, og i 2017 var det bare en av fire pasienter i LAR som hadde en individuell plan. Det anbefales også å opprette en ansvarsgruppe som koordinerer oppfølgingen, gjerne med utgangspunkt i den individuelle planen. Naturlige representanter i ansvarsgruppen er en representant for sosialtjenesten, fastlegen, fagkonsulenten fra LAR og, kanskje, en pårørende eller nær venn.

Noen eksempler er:

• Sørge for en god og trygg bostedsløsning
• Økonomisk bistand
• Arbeidsutprøving
• Aktivitetstilbud
• Bistå med nettverksbygging utenfor rusmiljøet
• Følge opp og behandle somatiske tilstander
• Følge opp og behandle psykiske lidelser

Hvordan går det med LAR-pasienter?

Behandlingen i LAR vil for flesteparten strekke seg over mange år, kanskje hele livet. Målet er hele tiden å arbeide for at personen kan få en så normal tilværelse som mulig.

Konklusjonen i 2017 var at litt over halvparten har fått en vesentlig reduksjon av sine rusproblemer, og hvor deres behandler vurderer personens sosiale funksjon til å være «som andre» – med andre ord preger ikke rusmiddelbruken personens livsførsel og forhold til familie og arbeid.

Hos seks av ti ble rehabiliteringen vurdert som «fullført». Andre personer (omkring 15 prosent) har imidlertid et liv som er preget av rusmiddelbruk. Med substitusjonsbehandling er likevel risikoen for overdose og smittsomme sykdommer redusert, og det er bedre forutsetningene for å få et godt liv.

Kilder

1. FOR-2013-01-17-61. Forskrift om legemiddelassistert rehabilitering (LAR-forskriften). (19.07.2019)

2. Oransky I. Vincent Dole. Lancet 2016. (05.05.2019)

3. Waal H et al. Statusrapport 2017: LAR 20 år – Status, vurderinger og perspektiver. Seraf 2008

4. Mørland J. Om avhengighet. Folkehelseinstituttet, 2015. https://www.fhi.no/ml/rusmidler-og-avhengighet/om-avhengighet/ (19.07.2019)

5. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig rus – og psykisk lidelse – ROP lidelser. 2012. (19.07.2019)

6. Waal H, Mørland J. Rus og avhengighet. Universitetsforlaget, 2016.

7. Helsedirektoratet. Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet. 2010. (19.07.2019)