35 år gammel kvinne med CIN3. Bør jeg ta HPV-vaksine før eller etter konisering?

Spørsmål

Hei, Bakgrunnsinfo: Tok celleprøve hos gynekolog 3 mnd etter andre fødsel. Forrige celleprøve var for 2 år siden. Før det ca hvert år. Aldri vært positiv. Fikk svar at celleprøven viste lette celleforandringer av type ASC-us og positiv HPV16 og + andre HPV. Det ble derfor gjort kolposkopi og biopsi. Svaret på biopsien viste CIN3 og jeg venter nå på innkalling til konisering. 1. Gynekologen mente jeg burde ta vaksine etter konisering. Jeg ser du anbefaler før? Kan jeg gjøre noe feil ved å ta den før konisering fremfor etter? Er det gardasil 9 jeg bør ta som gynekologen anbefalte? I felleskatalogen står det bl.a. at det har ingen effekt på aktiv HPV-infeksjon eller etablert klinisk sykdom. 2. Bør mannen min ta akkurat den samme vaksine? Bør vi avstå fra sex for å forhindre smitte? Vi har begge nylig tatt influensavaksine. Har dette noe å si dersom du anbefaler gardasil 9 vaksine i nærmeste fremtid? 3. Vil vaksinen kunne hjelpe meg å forhindre utvikling av HPV16 virus andre steder på kroppen selv om jeg allerede er smittet med HPV16? 4. Har fått angst for kreft også andre steder på kroppen siden jeg er mer utsatt for HPV16. Kunne du opplyst meg om risikoen for kreft andre steder ifm HPV16? Kanskje jeg får litt mindre angst av det. Hvor stor er sannsynligheten for at jeg har en aktiv HPV-smitte også andre steder? Er det noen symptomer jeg bør være obs på? 5. Noen ganger kan det komme litt friskt blod på papiret jeg tørker meg med etter avføring. Dette var et problem under mine graviditeter og spesielt når avføringen var hard. Da kunne det også komme blod i toalettet. Problemet er sjeldent nå og noen ganger bare litt friskt blod på papiret. Kan dette være analkreft?

Kvinne 35
Svar

Det er bra at du har tatt celleprøver regelmessig. Kvinner som møter til screening hver tredje år når de er 25-69 år, og følger opp alle unormale funn som anbefalt, kan redusere sin risiko for livmorhalskreft med inntil 80 %. I Norge er det generelt 1 av 100 kvinner som utvikler livmorhalskreft før 75 års alder, men halvparten av disse har ikke tatt celleprøve siste fem år før kreftdiagnosen. Av 10.000 kvinner med normal celleprøve er det bare 2-3 kvinner som utvikler livmorhalskreft innen 3,5 år.

HPV-infeksjoner er vanlige. 70-80 % av alle kvinner og menn blir smittet av HPV en eller flere ganger i løpet av livet. Omtrent 25 % av de med positiv HPV-test har nettopp HPV type 16. Generelt blir 9 av 10 kvinner kvitt HPV-infeksjonen i løpet av to år, men hos noen blir infeksjonen vedvarende i mange år. Det tar gjennomsnittlig rundt 10 år fra HPV-smitte til påvisning av grove celleforandringer (CIN3).

Tidligere ble kvinner med lavgradige celleforandringer (ASC-US / LSIL) og positiv HPV-test bedt om å vente i 6-12 måneder før ny celleprøve og HPV-test. Oppdaterte retningslinjer anbefaler kvinner med lavgradige forandringer utredning hos gynekolog med kolposkopi og biopsi dersom det foreligger HPV type 16 eller 18, men kvinner med lavgradige forandringer "andre" HPV-typer kan vente i 12 måneder før ny kontroll.

Dersom vevsprøven (biopsi) viser CIN2 eller CIN3 anbefales kvinnen behandling med konisering der området med celleforandringer bli operert bort. Det er et lite inngrep som vanligvis gjøres i lokalbedøvelse, og det er ofte bare 2-3 gram vev som blir fjernet.

1. Gynekologen mente jeg burde ta vaksine etter konisering. Jeg ser du anbefaler før? Kan jeg gjøre noe feil ved å ta den før konisering fremfor etter? Er det Gardasil 9 jeg bør ta som gynekologen anbefalte?

Generelt bør HPV-vaksinen tas så tidlig som mulig. Eneste grunn til å utsette HPV-vaksine er graviditet. Det er en utbredt misforståelse at man må vente til etter konisering før HPV-vaksinen blir tatt. Det er til og med gjort studier med HPV-vaksinen der man har ventet til HPV-test er negativ etter konisering før man har gitt vaksinen. Pågående HPV-infeksjoner eller etablerte celleforandringer har imidlertid ingen ting å si for den beskyttende effekten vaksinen har for senere infeksjoner og nye celleforandringer, men den vil ikke påvirke en pågående HPV-infeksjon eller celleforandringer du allerede har.

Gardasil 9 er den nyeste HPV-vaksinen som dekker ni ulike virustyper (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 og 58). Den erstatter den "gamle" Gardasil 4 vaksinen som dekker fire ulike virustyper (6, 11, 16 og 18). Konkurrenten Cervarix dekker to HPV-typer (16 og 18), men har delvis effekt på tre andre HPV-typer (31, 33 og 45). Det ser også ut til at den "gamle" Gardasil 4 også har delvis effekt på HPV type 31, 33 og 45, men i studier som sammenligner Gardasil 9 og Gardsil 4 har Gardasil 9 helt klart best effekt på HPV type 31, 33, 45, 52 og 58. Det er ikke gjort studier som sammenligner Cervarix direkte med Gardasil 4 eller Gardasil 9.

- I felleskatalogen står det bl.a. at det har ingen effekt på aktiv HPV-infeksjon eller etablert klinisk sykdom.

Det stemmer på den måten at du ikke kan forvente at en HPV-infeksjon forsvinner fordi du tar vaksinen, eller at du kan la være å få behandling for celleforandringer dersom du tar vaksinen, men vaksinen har samme effekt på nye infeksjoner og nye cellefordringer uansett når du tar den. Vaksinen kan redusere risiko for resmitte i et parforhold, og vaksinen kan redusere risiko for overføring av HPV fra en slimhinne til en annen, eller fra et sted i slimhinnen til et annet sted i samme slimhinne. Flere studier viser redusert risiko for tilbakefall av celleforandringer etter konsiering hos kvinner som har tatt vaksinen, og risiko er redusert uavhengig av om vaksinen er tatt før eller etter konisering. Dersom første dose blir tatt minst to uker før konisering, vil det være mye antistoffer mot HPV i sårflaten ved konisering.

2. Bør mannen min ta akkurat den samme vaksine?

Alle tre HPV-vaksiner har god effekt mot HPV type 16 og 18, så det spiller strengt tatt ikke så stor rolle hvilken av de tre vaksinene dere tar, eller om dere tar samme vaksine eller ikke, men de fleste som betaler for vaksinen selv velger den som dekker fleste HPV-typer, dvs Gardasil 9.

- Bør vi avstå fra sex for å forhindre smitte?

Dere har smittet hverandre gjentatte ganger allerede, så fram til konisering spiller det mindre rolle. Etter konisering kan det være et poeng å bruke kondom inntil begge har tatt HPV-vaksine. Vaksinen har rimelig god effekt allerede to doser etter første dose. Grunnen til at det anbefales tre doser er for å sikre langvarig immunitet (trolig livsvarig).

- Vi har begge nylig tatt influensavaksine. Har dette noe å si dersom du anbefaler Gardasil 9 vaksine i nærmeste fremtid?

Nei. HPV-vaksine og influensavaksine kan tas samtidig, men noen leger anbefaler at vaksinene blir satt i hver sin arm.

3. Vil vaksinen kunne hjelpe meg å forhindre utvikling av HPV16 virus andre steder på kroppen selv om jeg allerede er smittet med HPV16?

Ja. Vaksinen får kroppen til å lage antistoffer mot overflaten av viruspartiklene. Dette vil nøytralisere viruspartikler slik at de ikke kan gå inn i nye celler. Dette vil redusere risiko for smitte fra cervix til anus, munnhule og svelg. Det reduserer også risiko for resmitte i et parforhold. Vaksinen har imidlertid ingen effekt på viruspartikler som allerede er inne i cellene. Heldigvis vil immunforsvaret i de fleste tilfeller kunne drepe celler med virus. Området med celleforandringer på livmorhalsen (cervix) vil dessuten bli operert bort ved konisering.

4. Har fått angst for kreft også andre steder på kroppen siden jeg er mer utsatt for HPV16. Kunne du opplyst meg om risikoen for kreft andre steder ifm HPV16?

Mens det er flere typer som kan gi kreft i livmorhalsen (blant annet HPV type 16, 18, 31, 33, 45, 52 og 58), er det er først og fremst HPV type 16 som er årsak til kreft andre steder på kroppen (penis, vagina, vulva, anus, munnhule og svelg). Hos kvinner er denne risikoen mye lavere enn risiko for livmorhalskreft. Mens det er 1 av 100 kvinner som får livmorhalskreft i løpet av livet, er det bare 1 av 1.000 kvinner som får kreft som skyldes HPV i munnhule og svelg, og 2 av 1.000 kvinner får analkreft før 75 års alder. Til sammenligning er det 4 av 1.000 menn som får kreft som skyldes HPV i munnhule og svelg.

- Hvor stor er sannsynligheten for at jeg har en aktiv HPV-smitte også andre steder? Er det noen symptomer jeg bør være obs på?

HPV forekommer hyppigst genitalt (livmorhalsen, vagina, vulva) og deretter analt. Mens 6,5 % av alle kvinner i alderen 34-69 år har positiv HPV-test i livmorhalsprøve, er det 1,0 % av alle kvinner som har HPV i munnhule og svelg. Til sammenligning er det 2-3 % av alle menn som har HPV i munnhule og svelg. Jeg tror ikke det hjelper så mye å prøve å kjenne etter symptomer, men dersom du får et sår som ikke vil gro, blødninger eller en hard kul som vedvarer i mer enn en måned, kan du oppsøke lege.

5. Noen ganger kan det komme litt friskt blod på papiret jeg tørker meg med etter avføring. Dette var et problem under mine graviditeter og spesielt når avføringen var hard. Da kunne det også komme blod i toalettet. Problemet er sjeldent nå og noen ganger bare litt friskt blod på papiret. Kan dette være analkreft?

Det er mange som opplever friskt blod på papiret, spesielt ved hard avføring. Vanligste årsak er hemoroider eller små rifter i slimhinnen. Dersom dette bare kommer en sjelden gang, er det usannsynlig at du har analkreft. Dersom du blør ofte, kan du be om en undersøkelse av analslimhinnen (anoskopi). Menn som har sex med menn har høyere risiko for analkreft enn kvinners risiko for livmorhalskreft. Risiko for analkreft øker med antall anale sexpartnere, men også menn som aldri har hatt analsex kan utvikle analkreft som skyldes HPV.