Hva er diabetiske fotsår?

Diabetisk fotsår er et sår under ankelnivå som skyldes en rekke spesielle forhold hos pasienter med diabetes mellitus. Det er økt risiko for diabetisk fotsår ved langvarig manglende kontroll på blodsukkeret. Ved fraværende eller feil behandling kan det gå betennelse i såret, og det kan i verste fall ende med at det må foretas amputasjon. Hvis man har et diabetisk fotsår, er det derfor viktig at man raskt henvises til en klinikk eller sårsenter med spesialkompetanse på området. Ofte er det ett tverrfaglig team som tar hånd om i disse pasientene.

LES OGSÅ: LEGGSÅR

Årsak

Det er to hovedårsaker til at man kan utvikle fotsår hvis man har diabetes. Hovedårsaken skyldes den nedsatte følsomheten i foten. Nedsatt berøringssans heter nevropati på fagspråket og man vil ikke kjenne stikk eller trykk så godt som før. Nevropati tilkommer på grunn av vedvarende irritasjon av nervetråder på grunn av forhøyet blodsukker over lang tid. Ved nevropati vil man således ikke kjenne smerte eller trykk fra fottøy eller f.eks. en sten i skoen. Derfor oppstår såret som et trykksår.

Den andre hovedårsaken er risiko for åreforkalkning, som kalles arteriosklerose på fagspråket. Arteriosklerose innebærer forandringer i blodkarene, med innsnevringer som gir nedsatt sirkulasjon. Dermed får vevet mindre oksygen og næringsstoffer, noe som reduserer kroppens evne til å reparere sår. Dersom du får sår på grunn av åreforkalkning og nedsatt sirkulasjon, som kalles ischemi på fagspråket, kan dette medføre til såkalte åreforkalkningssår. Når såret er oppstått, har man nedsatt evne til å bekjempe sårinfeksjon og betennelsen kan bre seg oppover foten.

Ofte er diabetiske fotsår en kombinasjon av nevropati og arteriosklerose.

I tillegg er det høye blodsukkeret med på å øke infeksjonsrisikoen.

Fotens anatomi og fysiologi

Utbredelse

To norske studier viser at 7 – 10 % av personer med diabetes har hatt diabetiske fotsår. (4) Risiko for å utvikle diabetisk fotsår er mer en 15% av voksne diabetespasienter. Det er den nest hyppigste komplikasjonen til diabetes.

Symptomer

Det er ikke uvanlig at pasienter med diabetiske fotsår oppsøker lege sent, fordi de ikke har lagt merke til såret siden det som oftest er smertefritt. Pasienter med diabetessår har som sagt, ofte nedsatt følelse på grunn av nevropatien. Nevropati beskrives av og til som å gå på puter. Når det er sagt, er det også noen som har en type nevropati som kan gi brennende verking eller maurende følelse i huden.

Vanligvis er såret lokalisert på trykkutsatte steder, som over ett benfremspring eller under foten. Huden rundt såret er som regel fortykket etter langvarig trykk mot vevet.

Når legen undersøker såret vil man vurdere om det er truende sårdannelse, overfladisk sårdannelse, dyp sårdannelse eller dyp sårdannelse med pusslommer og underliggende ganger i vevet.

Huden rundt såret kan av og til bli blåaktig mot svart på grunn av dårlig blodsirkulasjon.

Hvis det har gått infeksjon i såret er ofte foten varm, hoven og eventuell litt smertefull. Rødheten kan spre seg oppover leggen.

Forløp

Det viktigste for å unngå diabetiske fotsår er forebyggende behandling. Det er viktig at føttene blir undersøkt regelmessig av en fotterapeut, diabetessykepleier eller lege. Minst en gang i året skal legen undersøke føttene dine (ved for eksempel årskontroll).

Ulike strategier for forebygging kan være:

• God kontroll på blodsukkeret vil være med på å redusere nedsatt førlighet og hindre nedsatt blodsirkulasjon.
• Røykeslutt.
• Forebyggende hud og neglbehandling. Klipp neglene regelmessig og stell føttene slik at man unngår fortykket og hard hud. Bruk en god fuktighetskrem! Unngå selvbehandling med kniv eller skarpe instrumenter for fjerning av død hud. Gå gjerne til en fotterapeut som gir meget god hjelp og har erfaring med diabetespasienter.
• Man bør være raskt ute med å behandle fotsopp, oppsprukne heler og eksem på føttene.
• Komfortabelt fottøy: Riktig tilpassede mye sko og spesialtilpassede innleggsåler.
• Fysisk aktivitet og eventuelt fysioterapi.
• Regelmessig og hyppig undersøkelse av føttene.

Kan det være noe annet?

Såret kan skyldes andre årsaker som tette blodårer (arterielt sår) eller på grunn av nedsatt drenering av blod fra nedre del av bena (venøse sår).

Diagnostisering

Det er viktig med riktig diagnose av såret for å få riktig og målrettet behandling. Når det gjelder diabetiske fotsår må man i tillegg til riktig behandling få vurdert risiko for ytterligere utvikling av diabetisk fotsår og prognose.

Nummenhet, prikking og smerter i hånd og fingre?

Nevrologisk undersøkelse

Dersom legen har en pasient med diabetes bør legen undersøke fotens berøringssans. Dette kan undersøkes ved berøring, vibrasjon, varme og trykk. Det brukes ofte monofilamenttest som er et lite instrumet med en tråd på enden som brukes for å teste berøringssans. Ofte slår også legen reflekser med en reflekshammer for å sjekke at refleksene er i orden.

Sirkulasjonsutredning

Legen vil ofte undersøke pulsen på føttene, samt eventuelt sjekke blodtrykket i foten. Man kjenner på tærne om de er godt sirkulert. Av og til må sirkulasjonsutredning gjøres på et spesialsenter hvor man sjekker blodtrykket i tærne, såkalt tåtrykk. Hvis man har mistanke om nedsatt sirkulasjon vil man ofte undersøkes videre hos en karkirurg med ultralyd av blodårene i benet.

Feilstillinger

Legen vil undersøke foten med tanke på feilstillinger i foten som hammertær, hallux valgus, feil fotstilling eller nedsatt leddbevegelighet. Dette kan disponere for trykkskader og sår.

Hud

Føttene undersøkes for fortykket hud på trykkutsatte steder. Man undersøker om det er tegn på tørr hud, sårdannelse, infeksjon, eksem eller soppinfeksjon. Særlig soppinfeksjon er hyppig tilstede.

Sårvurdering

Man undersøker såret og ser hvor det er lokalisert, størrelse og dybde, om det er tegn til dødt vev (nekrose), om det er tegn til infeksjon. Hvis det er ett dypt sår må man undersøke såret med en målepinne som som vil måle dybde og om såret er i kontakt med ben. Hvis det er kontakt med ben kan det være osteomyelitt, som vil si betennelse i underliggende ben.

Behandling

Dersom det har tilkommet ett diabetisk fotsår må man finne underliggende hovedårsak til sårdannelsen. Er hovedårsaken nevropati, arteriosklerose, fotdeformitet eller ett blandingsbilde. Pasienter med diabetes kan også ha nedsatt motstandskraft mot infeksjon, slik at det taes hensyn til dette. Det bør være en tverrfaglig behandlingsgruppe som følger pasienten og bør ofte foretas av spesialister på sykehuset. Avlastning, kontroll over infeksjon, kontroll over blodsukker og et velfungerende samarbeid mellom pasienten og helsepersonell er viktige forutsetninger. (3)

Nevropatiske sår må beskyttes og avlastes fra ytterligere skade frem til de er tilhelet, og det bør gjøres en ekstra innsats for å hindre nye sår ved å bruke riktig fottøy.

Dersom årsaken er arteriosklerose må det gjøres en vurdering av karkirurg som vil undersøke grad av åreforkalkning, samt om det er behov for kirurgi. Dersom det er kritisk nedsatt blodsirkulasjon må det i verste fall gjøres amputasjon av en tå, fot eller legg.

Har du vondt her? Tegn på Mortons nevrom

Dersom det er mistanke om osteomyelitt, som vil si infeksjon i skjelettet, må det gjøres ytterligere undersøkelse med billediagnostikk, dvs røntgen/CT/MR.

Legen vil også forsøke å gi best mulig optimal behandling av underliggende diabetes, samt dersom det skulle foreligge forhøyet blodtrykk, forhøyede kolesterolverdier og eventuelt røykeslutt. Er det nervesmerter trenger man ofte også medisiner mot dette.

Uansett årsak må man fjerne det døde vevet på overflaten, rense såret og bruke syntetiske bandasjer. Hvilken type bandasje som velges avhenger av type sår og i hvilken tilhelingsfaset såret befinner seg i.

Man bør forsøke å unngå infeksjon ved regelmessig sårstell og inspeksjon. Dersom det er tegn til infeksjon må det gies antibiotika som velges ut fra type bakterie i såret.

Hva kan selv gjøres?

Avlastende fottøy og fotsenger, midlertidig eller hele tiden, er viktig for at sårene kan hele eller for å unngå at trykksår oppstår på foten. Spesialistlege kan sende søknad om stønad til NAV for spesiallaget ortopedisk fottøy.

Prognose

Har en tidligere hatt diabetisk fotsår øker risiko for nytt diabetisk fotsår.

Kilder

1) Felleskatologen.no, diabetisk fotsår 2) Diabetes.no: Føtter og komplikasjoner 3) Diabetiske fotsår; Marcus Gürgen, Andreas Kaal*, Eivind Witsø, Publisert: 7. april 2005Utgave 7, 7. april 2005 Tidsskr Nor Lægeforen 2005;125: 899-902 4) Diabetiske fotsårteam i norske sykehus, Mari Robberstad, Signe Berit Bentsen, Tore Julsrud Berg, Marjolein M. Iversen, Tidsskr Nor Legeforen 2017doi: 10.4045/tidsskr.16.1001 5) NIFS.no: Diabetiske fotsår 6) Helsedirektoratet.no: Retningslinjer diabetisk fot og nevropati 7)Dermnet.nz, Diabetic foot ulcer, Author: Vanessa Ngan, Staff Writer, 2003.