Et aneurisme er en avgrenset utposning på en arterie. En arterie er en blodåre som forsyner vev med oksygenrikt blod. Når slike utposninger er å finne på blodårer i hodet er de kjent som intrakranielle aneurismer, også kalt «hjerneaneurismer». Disse merker man som regel ikke noe til før de en sjelden gang sprekker, med potensielt svært alvorlige følger. Ofte finner man aneurismer som et tilfeldig funn ved bildediagnostisk undersøkelse av hodet.

Hjerneslag: Årsaker, risikofaktorer og akuttbehandling

Hva er et aneurisme og hvorfor får man det?

Et aneurisme er en utposning på en blodåre og blodårens diameter er i dette området større enn ellers på blodåren. Det finnes flere typer aneurismer, men det absolutt vanligste i hodet er en utposning som er formet som et bær som buler ut av karet, et såkalt sakkulært aneurisme. Aneurismer i hodet, kjent som intrakranielle aneurismer, sees oftest i mellomstore eller store kar som ligger tett under selve hjernen i de blodårene som forsyner hjernevevet med blod.

Utposningene oppstår i svakheter i blodåreveggen, og både medfødte/genetiske og ervervede faktorer spiller en rolle for utviklingen av disse. Man tror at et gjentatt trykk fra blodstrømmen mot dette svake punktet medfører en utvidelse av blodåren akkurat her når trykket blir for høyt i forhold til veggens styrke. Jo større denne utvidelsen etter hvert blir, jo større er sjansen for at den til slutt sprekker.

Utposningene oppstår vanligvis i delinger og svingninger i blodårene der trykket fra den pulserende blodstrømmen naturlig nok blir størst.

Hvem har økt risiko?

Risikofaktorer for utvikling av intrakranielle aneurismer inkluderer:

• Røyking, annen nikotinbruk og kokainmisbruk
• Høyt blodtrykk
• Arvelig disposisjon og genetiske sykdommer

Når et intrakranielt aneurisme sprekker strømmer blodet ut av blodåren og vanligvis inn i det såkalte subaraknoidale rommet, som er ett av flere rom mellom selve hjernen og kraniet dannet av flere hjernehinner. Dette kalles en subaraknoidalblødning, og et sprukket aneurisme er den viktigste årsaken til denne typen blødning.

Hjerneblødninger er sammen med tette blodårer de to tilstandene som utgjør “«hjerneslag»”, hvorav det sistnevnte utgjør rundt 85% av slagtilfeller. En subaraknoidalblødning som følge av et aneurisme som har sprukket, vil kunne føre til en rask økning av trykket i hodet, noe som kan presse på hjernen og forhindre normal blodforsyning både til hjernevevet som den sprukne blodåren forsynte, men også til øvrig hjernevev dersom trykket i hodet blir for høyt. Det kan også blø inn i hjernevevet eller inn i ventrikkelsystemet, som er væskefylte hulrom i hjernen. (1) (2)

Forekomst og arv

Man antar at forekomsten av intrakranielle aneurismer i befolkningen er på rundt 3-4%. Av disse er det anslagsvis 400-500 tilfeller av sprukne intrakranielle aneurismer i året i Norge, så dette er å regne som forholdsvis sjeldent. Et sprukket aneurisme er likevel en av de viktigste årsakene til hjerneblødninger. (1) (2)

Symptomer og tegn

Et aneurisme som ikke har sprukket gir vanligvis ingen symptomer, særlig hvis det er lite.

Et større aneurisme kan trykke på omkringliggende strukturer. Dersom et ikke-rupturert aneurisme gir symptomer, innebærer disse vanligvis:

• Smerter bak øyet
• Én utvidet pupille
• Dobbeltsyn eller andre synsforstyrrelser
• Nummenhet på den ene siden av ansiktet

Et sprukket aneurisme kjennetegnes av en helt akutt innsettende svært kraftig hodepine, som ofte beskrives som den “verste hodepinen man noen gang har hatt”. Dette er en dramatisk situasjon og personen kan helt plutselig bli svært dårlig.

Andre vanlige symptomer og tegn utover hodepine kan inkludere:

• Kvalme og oppkast
• Nedsatt bevissthet og forvirring
• Nakkestivhet
• Lysskyhet og synsforstyrrelser
• Hengende øyelokk

I noen tilfeller kan det være bare en liten lekkasje av blod, som gir mindre uttalte symptomer, men som fortsatt kjennetegnes av den akutt innsettende kraftige hodepinen som hovedsymptom - dette kalles en «varselblødning» («warning leak» på engelsk), og kan være et tegn på at en mer omfattende ruptur av aneurismet er nært forestående. (1) (2)

Symptomer på hjerneslag

Når skal man kontakte lege?

Dersom man selv eller andre opplever en akutt innsettende svært kraftig hodepine skal man straks ringe 113. Ved noen av de nevnte symptomene på et ikke-rupturert aneurisme bør man kontakte lege for videre utredning.

Diagnose

Ikke-rupturerte aneurismer gir vanligvis ingen symptomer, og dersom de påvises er det ofte som et tilfeldig funn ved bildeundersøkelser av hodet. Screening kan anbefales til familiemedlemmer med flere førstegradsslektninger som har fått påvist aneurismer eller hatt blødninger som følge av disse.

Ved en akutt innsettende hodepine skal en lege alltid tenke på hjerneblødning som en mulig årsak, og andre ledsagende symptomer vil også kunne øke den kliniske mistanken. En hjerneblødning kan bekreftes med en CT-undersøkelse uten bruk av kontrastmiddel som vil kunne vise blødningen i nærmest 100% av tilfellene.

For å bildemessig framstille selve aneurismet, som man ofte vil mistenke som årsak til en slik type blødning, vil man vanligvis gjøre en kontrastforsterket CT-undersøkelse som normalt gjøres i samme seanse om man undersøkes grunnet akutt grunnet hodepine. MR kan også påvise aneurismer, mens en spinalpunksjon i ryggen kan gjøres for å påvise blod i spinalvæsken som ligger i det subaraknoidale rommet. (1) (2)

Hjernen - en enkel innføring

Behandling

Om et ikke-rupturert aneurisme trenger behandling er avhengig av størrelsen og lokalisasjon. For aneurismer som er under 7 millimeter i størrelse er risikoen for ruptur nærmest fraværende. For noen aneurismer vil det være aktuelt med observasjon med gjentatte bildeundersøkelser for å følge med på at de ikke vokser, mens noen er av en slik størrelse at de krever aktiv behandling grunnet risikoen for ruptur.

Risiko for ruptur må veies opp mot inngrepets art - i mange tilfeller vil observasjon over tid være en god strategi. De viktigste kirurgiske behandlingsmetodene er såkalt endovaskulær coiling (tynne metalltråder føres inn og krølles opp i aneurismet), og klipsing av aneurismet (åpen kirurgi der man setter en klemme på utposningen). Valg av inngrep er avhengig av flere ting, blant annet aneurismets lokalisasjon og utseende.

Dersom pasienten har et rupturert aneurisme har den akutte behandlingen to hovedmål: Man må forsøke å behandle og i mest mulig grad begrense skadene fra blødningen som allerede har skjedd. Man må også forhindre en ny blødning fra det rupturerte aneurismet, da majoriteten får dette innen kort tid dersom man ikke behandles.

Behandlingsprinsippene innebærer som regel:

• God blodtrykkskontroll, strengt sengeleie og smertestillende medikamenter
• Medikamentell behandling som forsterker koagulasjonssystemet
• Medikamentell behandling for å forhindre spasmer i hjernens blodkar
• Tidlig kirurgisk behandling av aneurismet, helst innen 48 timer
• Eventuelle tilleggsbehandlinger som kirurgisk trykkavlasting og evakuering av store blodansamlinger (1) (2) (3)

Prognose

Man antar at et intrakranielt aneurisme har omtrent 1% sjanse for ruptur per år, men dette varierer betydelig med størrelsen. Et rupturert aneurisme er en svært alvorlig hendelse, og dødeligheten kan ligge mellom 20-50%. Hvor alvorlig blødningen er vil være avhengig av hvor aneurismet sitter, hvor omfattende blødningen er, og andre faktorer som alder, hvorav en høy alder gir en dårligere prognose.

Tidlig trening og rehabilitering er viktig etter en hjerneblødning som ved andre former for slag. Av de som overlever blir noen helt bra igjen, men en betydelig andel får sekveler fra nervesystemet. Disse kan inkludere tretthet, hodepine, nedsatt hukommelse og konsentrasjon, syns- eller språkforstyrrelser, epilepsi, med flere. (1) (3)

Kilder:

Denne saken ble skrevet av Rune Erlandsen, lege. 16.11.2018. Kilder: NCBI, Helsenorge, Stroke.ahajournals.org