Regjeringen er blitt enig om å fjerne muligheten for fri abort av en tvilling før uke 12. I praksis betyr det at kvinner som ønsker dette inngrepet må søke abortnemnd. Under partilederdebatten torsdag kveld uttalte KRF-leder Kjell Ingolf Ropstad «hvis du klarer å bære frem ett, så bør du også klare å bære frem to». En uttalelse han senere har beklaget.

Medisinskfaglig er det liten tvil om at tvillingsvangerskap øker risikoen for både mor og foster. Seksjonsoverlege Åse Torunn Pettersen, ved seksjon for kvinnehelse og gynekologi, er sterkt uenig i endringene i abortloven.

Les også: Hvordan regnes svangerskapsuker? Graviditet uke for uke.

Betydelig økt risiko

Seksjonsoverlege Åse Torunn Pettersen følger daglig opp gravide og fødende ved Universitetssykehuset Nord-Norge, hun forteller at flerlinger gir økt risiko:

– Alle tvillingsvangerskap medfører en høyere risiko for de aller fleste svangerskapskomplikasjoner. Blant annet preeklampsi, prematurfødsel og svangerskapsdiabetes, forteller Pettersen.

Hun er ikke enig i en påstand om at kvinner som kan bære frem et barn også bør klare å bære frem to:

– Risikoen for mor er lavere når man kun bærer på ett barn. For meg fremstår det som at KRF spekulerer i kvinnehelse. Kvinners helse er for viktig til å brukes som politisk forhandlingskort på denne måten.

Det er ikke vår rolle som leger å leke moralens voktere Seksjonsoverlege Åse Torunn Pettersen

Lovendringen kan medfører forsinkelse

Lovendringen innebærer at kvinner nå må søke abortnemnd for å få innvilget abort av en tvilling også før 12. svangerskapsuke. Avdelingsleder for fostermedisinsk avdeling ved Oslo universitetssykehus, overlege og professor Guttorm Haugen, sier på telefon til Lommelegen at det er uheldig hvis lovendringen gir en forsinkelse av behandlingen:

– Rent medisinsk så innebærer tvillingreduksjon en risiko for det friske fosteret og denne risikoen øker utover i svangerskapet. Det er derfor uheldig hvis lovendringen medfører en forsinkelse av prosessen, i de tilfeller der det skal utføres abort av ett foster.

Det er uheldig hvis lovendringen medfører en forsinkelse Avdelingsleder, overlege og professor Guttorm Haugen.

Støtte i forskning

Pettersen får støtte av det medisinske oppslagsverket Uptodate (1), her beskrives det økt risiko ved tvillingsvangerskap for alle komplikasjoner med unntak av forlenget svangerskap og for stort foster (makrosomi).

I medisinen klassifiseres tvillingsvangerskap etter om fostrene deler en morkake (monokorionisk), eller om de har enhver (dikorionisk). Videre deles de med en felles morkake inn i de som ligger i samme fosterhinne (monoamniotisk) og de som har hver sin. Disse forholdene har stor betydning for risikoen ved tvillingsvangerskap, blant annet fordi foster som deler morkake også deler blodforsyning.

Kvinner aborterer sjeldent friske tvillingefoster

Pettersen mener en avgjørelse om tvillingreduksjon er komplisert, og aldri bygger på en forestilling fra den gravide om at det hadde vært «enklere» med kun ett barn:

– I praksis så er selvbestemt svangerskapsavbrudd på friske tvillinger svært sjeldent. Det har vært svært få tilfeller i Norge gjennom hele perioden hvor dette har vært mulig å gjennomføre. Jeg tror ikke vi har hatt ett eneste tilfelle ved vår avdeling. De pasientene jeg møter som for eksempel får en uforventet graviditet i høy alder forholder seg til det hvis vi oppdager at de bærer på tvillinger.

Å fjerne en tvilling, såkalt selektivt føtocid på fagspråket, er en medisinskfaglig avgjørelse hvor det sjeldent eksisterer en fasit:

– Tvillingreduksjon er komplisert og avgjørelsen bygger på en balansering mellom den risikoreduksjonen inngrepet kan gi, og risikoen ved inngrepet i seg selv. Noen bærer på ett veldig sykt foster som vil ha en dårlig prognose, der det vil bedre prognosen for det friske fosteret om det utføres en fosterreduksjon. I disse tilfellene gjør vi det vi kan for å berge det friske barnet. Et sykt barn som dør i mors liv i et langtkommet svangerskap vil gi betydelig risiko for den andre tvillingen.

Noen bærer på ett veldig sykt foster som vil ha en dårlig prognose, der det vil bedre prognosen for det friske fosteret om det utføres en fosterreduksjon. I disse tilfellene gjør vi det vi kan for å berge det friske barnet. Seksjonsoverlege Åse Torunn Pettersen

På tross av at det kan forekomme sterke medisinske indikasjoner, er avgjørelsen aldri enkel:

– Dette er ikke et hyppig inngrep og det er aldri en avgjørelse verken vi eller pasientene tar lett på. Det finnes ingen fasit, understreker den engasjerte overlegen.

Disse tilstandene er tvillinger mer utsatt for:

Spontanabort: Ved tvillingsvangerskap er det en risiko for tap av kun ett foster i mors liv. Altså en naturlig fosterreduksjon, forskning har vist en forekomst på 15-36% ved tvillinger som resultat av fertilitetsbehandling (2).

Økt risiko for fosterdød: Tvillingsvangerskap medfører økt risiko for tap av foster også senere i graviditeten. Denne risikoen avhenger av klassifikasjonen beskrevet ovenfor. En oppfølgingsstudie av danske kvinner (3) med tvillinger viste at sjansen for å føde 2 levende foster var 96 % (Hver sin livmor), 86,2 % (hver sin fosterhinne) og 66,7 % (deler begge).

Manglende vekst: Alle tvillinger har økt risiko for manglende vekst i mors liv (1).

Medfødte misdannelser: Medfødte misdannelser er en stor samlebetegnelse som kan innebære alt fra mindre misdannelser av kosmetisk karakter til store hjertefeil som krever umiddelbar kirurgi etter fødsel. Tvillinger har økt risiko (1).

Les også: Medfødte hjertefeil – hva skyldes det og hvilke ulike typer eksisterer?

Tvillinger som deler morkake har også risiko for følgende:

• Tvilling til tvilling transfusjonssyndrom: En tilstand der et foster får uforholdsmessig mye av blodforsyningen som skulle gått til begge. Kan få store konsekvenser for begge foster, og kreve behandling i mors liv.
• Andre sjeldne tilstander forbundet med delt blodforsyning.
• Ytterligere økt risiko for tap av et foster eller medfødte misdannelser (også høyere enn for tvillinger som ikke deler morkake).

Tvillinger som også deler fosterhinne har i tillegg risiko for følgende:

• Komplikasjoner relatert til navlesnoren: Da disse tvillingene ligger i samme fosterhinne kan navlestrengene snurre seg inn i hverandre. I mors liv er barnet avhengig av navlestrenger for næring og gassutveksling. En knute på tråden kan derfor i verste fall medføre fosterdød.
• Sammenvokste tvillinger: Også kalt siamesiske tvillinger.

Inngrepet er ikke mulig ved alle typer tvillinger

Torbjørn Moe Eggebø er seksjonsoverlege ved Nasjonalt senter for fostermedisin, St. Olavs hospital. Alle gravide som skal få utført tvillingreduksjon sendes til denne avdelingen fra andre spesialistavdelinger i Norge. Han forteller at inngrepet ikke er mulig hvis ikke fostrene har hver sin morkake.

– Risiko for alvorlige komplikasjoner er størst i tvillingsvangerskap der tvillingene deler morkake. I disse svangerskapene er det ikke mulig å gjøre fosterreduksjon, sier Eggebø.

Totalt i hele Norge er det blitt utført 14 fosterreduksjoner i løpet av de siste 3 årene, der det ikke har vært spesielle medisinske indikasjoner:

– De siste tre årene har det vært utført 14 fosterreduksjoner i ukompliserte tvillingsvangerskap ved vår avdeling. Noen av disse kvinnene har hatt barneønske og blitt gravide med tvillinger etter infertilitetsbehandling. Kvinner som er i en vanskelig situasjon vil stadig kunne søke abortnemnd om fosterreduksjon ved ukompliserte svangerskap, understreker Eggebø.

Økt risiko for mor

Å bære frem tvillinger medfører også økt risiko for kvinnen selv, her er noen av de viktigste tilstandene som påvirkes:

• Større endringer i hjerte og blodomløpet: Graviditet innebærer allerede en betydelig endring i kvinnens hjerte- og karssystem. Tvillingsvangerskap øker disse endringene ytterligere. Dette har særlig betydning for kvinner med kroniske sykdommer, for eksempel hjertesykdom, lungesykdom eller diabetes.
• Høyt blodtrykk: Tvillinger medfører økt risiko for høyt blodtrykk og svangerskapsforgiftning.
• Diabetes: Tvillinger gir økt risiko for svangerskapsdiabetes.
• Løsning av morkaken: Tvillinger gir økt risiko for morkakeløsning. Dette er en alvorlig tilstand som kan gi akutt, stor blødning.
• Kvalme og oppkast: Svangerskapskvalme er en vanlig plage, men i noen tilfeller kan tilstanden bli alvorlig. Kvinner som bærer tvillinger har økt risiko.

Skaper et forskjellssamfunn

Seksjonsoverlege Pettersen, ved Universitetssykehuset Nord-Norge, mener enhver endring i abortloven i praksis fører til økte forskjeller, der kun ressurssterke kvinner kan bestemme over egen kropp og fertilitet:

– Det skapes et forskjellssamfunn, der de som har ressurser og penger drar til andre land både for fosterdiagnostikk, eggdonasjon og andre medisinske tilbud vi ikke har lov til å tilby i Norge. Det er ikke vår rolle som leger å leke moralens voktere. Man spør aldri en kvinne som kommer til selvbestemt svangerskapsavbrudd hvorfor hun ønsker en abort, denne retten er fri i Norge frem til uke 12 og det syns jeg man skal respektere også for kvinner som bærer tvillinger. Det handler om noe så grunnleggende som kvinners rett til å bestemme over sin egen fertilitet, avslutter Pettersen.

Pettersen får støtte av seksjonsoverlege Eggebø ved Nasjonalt senter for fostermedisin, St. Olavs hospital:

– Det er et mye større problem for norske kvinner at KrF har fått vetorett i saker knyttet til bioteknologi. På grunn av dette vil ikke kvinner få tilgang til tidlig ultralyd for å se om de har et sykt foster. Dette er meningsløst! Det er også meningsløst at NIPT (blodprøve for fosterdiagnostikk) ikke skal være tilgjengelig for flere. Kanskje aller verst at det ikke blir lov med eggdonasjon, mener Eggebø.

Kilder:

1. Chasen, S. Uptodate: Twin pregnancy: Prenatal issues. 2018.
2. Evron E, Sheiner E, Friger M, Sergienko R, Harlev A. Vanishing twin syndrome: is it associated with adverse perinatal outcome? Fertil Steril. 2015;103(5): 1209. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002595
3. Kristiansen MK, Joensen BS, Ekelund CK, Petersen OB, Sandager P. Perinatal outcome after first-trimester risk assessment in monochorionic and dichorionic twin pregnancies: a population-based register study. BJOG. 2015 Sep; 122 (10): 1362–9. ePub 2015 Feb 25. DOI: 10.1111/1471-0528.13326