En fersk artikkel i Tidsskrift for Leger viser at en økende andel nyfødte får klippet tungebåndet på grunn av ammeproblemer. Men det vitenskapelige grunnlaget for å si noe om nytten av behandling påstås å være svakt. De fire legene som har skrevet artikkelen er bekymret for at stadig flere nyfødte blir unødig utsatt for dette inngrepet.

– Stramt tungebånd (ankyloglossi) hos nyfødte har fått økende oppmerksomhet nasjonalt og internasjonalt fordi flere mener at det er en viktig årsak til ammeproblemer. Imidlertid er både diagnosen og den kliniske betydningen omdiskutert, forteller artikkelforfatterne som er tre barneleger og en lege i spesialisering.

Hva er stramt tungebånd?

En av barnelegene er Dag Moster, overlege ved Nyfødtintensiv, Barne- og ungdomsklinikken, Haukeland universitetssykehus og professor ved Universitetet i Bergen.

– Begrepet «stramt tungebånd» brukes vanligvis dersom tungebåndet synes så kort eller stramt at man antar at tungen ikke får tilstrekkelig fri bevegelighet, forteller han til Lommelegen.

Han påpeker at mange nyfødte kan ha tungebånd som ser stramt ut uten at det gir problemer med amming.

– Synlig stramt tungebånd uten symptomer skal ikke behandles, sier Moster.

– Det tilstrebes en høy ammefrekvens i Norge, noe som er bra. Mange kvinner søker hjelp for ulike ammeproblemer, og det kan virke som stramt tungebånd i økende grad blir oppfattet som årsak til ammeproblemene også av helsepersonell. Klipping av tungebåndet kan dermed være en prosedyre man for raskt griper til i et forsøk på å løse ammeproblemene, påpeker Moster.

Dramatisk økning i klipping

– Tall fra Norsk Pasientregister viser at det har vært en dramatisk økning i både bruk av diagnosen og klipping av tungebåndet i løpet av disse årene. I 2019 fikk 2,8 % av nyfødte barn i Norge diagnosen, og 2,2 % fikk utført operasjon på tungebåndet i løpet av de første fire leveukene. Dette året ble diagnosen stilt 7 ganger oftere og inngrepet foretatt 13 ganger hyppigere enn i 2008, forteller Moster.

Inngrepet utføres vanligvis ved Barneavdelinger eller Øre-nese-halsavdelinger.

Quick fix?

– Hva kan være årsaken til at så mange nyfødte blir utsatt for inngrepet, hvis det vitenskapelige grunnlaget for å si noe om effekt er så tynt?

– Dette er et svært godt spørsmål som det er vanskelig å svare på. Vi kan nok også innen medisinen periodevis se oppsving i oppmerksomhet rundt enkelte diagnoser og behandlingsmetoder. Antall stilte spesifikke diagnoser kan da i perioder uforklarlig øke, og det kan stilles urealistiske forventninger til effekt av behandling. Det er mulig vi nå er inne i et slikt oppsving når det gjelder å oppfatte stramt tungebånd som årsak til ammeproblemer, forteller Moster.

Man må unngå at klipping av tungebåndet blir en «quick fix» før kyndig ammeveiledning er prøvd ut Dag Moster, overlege nyfødtintensiv

– Ammeproblemer i barnets første leveuker er svært vanlig. Det er viktig å søke god og kyndig ammeveiledning og også ta tid til å prøve ut veiledningen som gis. Man må unngå at klipping av tungebåndet blir en «quick fix» før kyndig ammeveiledning er prøvd ut, sier Moster.

De vanligste utslett hos nyfødte og spedbarn

Uenige i kritikken

En tverrfaglig, nasjonal arbeidsgruppe har etter initiativ fra Nasjonal kompetansetjeneste for amming (NKA) laget en veileder for stramt tungebånd og er uenig i at det er grunn til bekymring og at kunnskapsgrunnlaget er for tynt.

– Det er viktig at spedbarn med stramt tungebånd som medfører ammeproblemer får riktig oppfølging. Veilederens hovedanbefaling er at det først skal tilbys kvalifisert ammeveiledning. Dersom dette ikke fører frem, kan tungebånd vurderes klippet. Spedbarn skal kun behandles for stramt tungebånd når indikasjon foreligger, forteller lege Solveig Thorp Holmsen ved Nasjonal kompetansetjeneste for amming.

Hun understreker at stramt tungebånd er én av mange årsaker til ammeproblemer og tidlig ammeslutt og kan påvirke barnets vekst og trivsel og morens fysiske og psykiske helse.

– Formålet med den nye veilederen er å bidra til kunnskapsbasert diagnostikk og behandling av symptomgivende, stramt tungebånd slik at mødre som ønsker det kan få til velfungerende amming. Veilederen har vært ute på høring og Barnelegeforeningen var positive i sitt høringssvar, forteller hun.

– Kunnskapsgrunnlaget er tilstrekkelig

Thorp Holmsen forteller at kunnskapsgrunnlaget for hovedanbefalingen i veilederen er tilstrekkelig og i tråd med UpToDate og andre internasjonale retningslinjer.

– Kunnskapsgrunnlaget for tiltakene i veilederen er, i tråd med GRADE-metodikken, vurdert som lavt til moderat. For at et kunnskapsgrunnlag skal graderes som sterkt, kreves det randomiserte kontrollerte studier. Det mangler slike større effektstudier. Det har vært forsøkt, men fordi foreldre til barn i kontrollgruppen også har ønsket at deres barn skulle få behandling har det vist seg vanskelig å gjennomføre. Kontrollgruppen er den gruppen barn med stramt tungebånd som ved loddtrekning i en studie ikke får behandling.

Klipping av tungebånd etter riktig indikasjon er assosiert med bedret amming Solveig Thorp Holmsen, medisinsk rådgiver ved Nasjonal kompetansetjeneste for amming

– Det er ikke uvanlig at kunnskapsgrunnlaget for anbefalinger og tiltak i helsetjenesten ikke oppnår høyeste gradering ved bruk av GRADE-metodikken. Når det gjelder effekt av klipping av stramt tungebånd, finner den samlede forskningen fra små randomiserte studier, oppfølgingsstudier, samt kasuistikker imidlertid at klipping av tungebånd etter riktig indikasjon er assosiert med bedret amming. Dette er også behandleres og mødres erfaring, noe det skal tas hensyn til ved utarbeidelse av veiledninger for kunnskapsbasert praksis, påpeker Thorp Holmsen

Økt oppmerksomhet på tilstanden

Thorp Holmsen påpeker at en Cochraine-oversikt oppgir at stramt tungebånd forekommer hos 4–11 % av spedbarn. Det er også angitt at det kan gi ammeproblemer hos 25–60 % av de barna som er født med stramt tungebånd.

– Økt kunnskap og oppmerksomhet om tilstanden kan være en årsak til at rapportert forekomst i Norge har økt de senere år. Forekomsten av diagnosen i Norge er lavere enn funnet i Cochrane-oversikten. Behandling av 2,2 % av nyfødte kan være indisert ut fra forekomst.

Hvitt belegg eller hvite flekker på tungen?

Smerte hos barnet

– Føler barnet smerte ved inngrepet?

– Grad av smerte ved prosedyren er vurdert å være lav. Smerte og gråt ved prosedyren har blitt sammenlignet med smerte og gråt ved vaksinasjon. Veilederen anbefaler smertelindring for å forebygge eller redusere smerte. Prosedyren er raskt utført. Barnet bør få lokalbedøvelse smurt rett på tungebåndet. Trøst, hud-mot-hud-kontakt, nærhet med mor og morsmelk umiddelbart før og etter prosedyren er også god praksis, sier Thorp Holmsen.

Kan inngrepet gi negative langtidseffekter for barnet?

– Er det grunn til bekymring for at inngrepet kan forårsake negative langtidseffekter for barnet?

– Det er veldig lite kjent om langtidseffekter. Normalvariasjon av tungebånd er stort. Dersom man gjør et unødig kirurgisk inngrep på en normal struktur hos et nyfødt barn, mener vi er det grunn til bekymring, sier Moster.

Pediatriveileder oppgir at det forekommer bivirkninger etter inngrepet, men at det er sjeldent:

• Blødning, har ekstremt lav forekomst i studier.
• Smerte er i liten grad et problem etter et «enkelt» klipp.
• Meget sjelden: Infeksjon, skade på omliggende vev ved for omfattende prosedyre. Igjenvoksing av tungebåndet. Granulasjonsvev. (Arrvev, red.anm.)

NKA sin veileder sier også at inngrepet sjeldent medfører komplikasjoner, men blødning, smerte, infeksjon, skade på omliggende vev har forekommet.