Farlighetsvurderinger

Alvorlige voldsforbrytelser er et samfunnsproblem. De siste årene har det blitt satt fokus på at pasienter med alvorlig psykiske lidelser har økt forekomst av voldshandlinger, i forhold til normalbefolkningen. Statistisk sett er dette riktig, men fortsatt er det bare en liten del av volden i samfunnet som utøves av pasienter som kommer inn under Psykisk helsevernloven.

Ofte fremstilles det i media som om handlingene kunne vært unngått, for eksempel ved bruk av bedre vurderingsinstrumenter. Dette er bare delvis riktig. I England, hvor alle drap begått av psykiatriske pasienter blir gjennomgått ved en offentlig granskning, viser en undersøkelse publisert i 2000 at det som lettest kan redusere antall drap begått av psykiatriske pasienter, er en generell bedring av den oppfølgingen som psykiatriske pasienter får. Årsaken til dette faktum var at de fleste drapene ble begått av pasienter som hadde fått for dårlig oppfølging, og som ikke tidligere hadde begått alvorlige voldshandlinger. Undersøkelser her i landet tyder på at de samme forhold gjør seg gjeldende hos oss.

Forebygging i et samfunnsperspektivHensikten med å vurdere farlighet er selvsagt at det er viktig å kunne peke ut hvilke personer som kan komme til å utøve vold, for deretter å sette inn tiltak for å forhindre volden. For å kunne forebygge vold er det viktig å ha en best mulig metode for å vurdere risikoen for at en person vil begå (nye) voldshandlinger. Hvis metoden skaper "falskt positive" tilfeller (bedømmer som farlige personer som ikke vil begå nye handlinger) kan en komme til å sette inn tiltak som er unødige. Hvis metoden skaper "falskt negative" (bedømmer som ufarlige personer som senere begår voldshandlinger) vil uskyldige bli rammet. Samfunnet har krav på beskyttelse mot farlige handlinger, men det er ikke etisk å sperre for mange personer inne. Psykisk helsevernloven sier at pasienter som kan være til nærliggende og alvorlig fare for andre kan innlegges i psykiatrisk sykehus, om nødvendig mot sin vilje, og også behandles. I rettspsykiatrien vurderer retten faren for gjentakelse av voldelige handlinger ut fra blant annet erklæringer fra rettspsykiatrisk sakkyndige og observanders psykiske tilstand. I fengselsvesenet og i psykiatrien foretar fagfolkene hver eneste dag vurderinger av risikoen ved at klienter får fri utgang, permisjoner eller blir skrevet ut.

FarlighetsbegrepetUte i samfunnet stilles ofte spørsmålet: Hvor farlig er denne personen? Det er umulig å svare enkelt på et slikt spørsmål, selv om det kan virke logisk at vi bør kunne si om en person er farlig eller ikke. Mange mennesker blir farlige for andre i gitte situasjoner.

Det vi kan si noe om er hvor stor risiko det er for at en person kan komme til å begå voldshandlinger under nærmere definerte betingelser. Risikoen for at en person begår voldshandlinger har lite å gjøre med varige egenskaper ved personen, men endrer seg hele tiden avhengig av for eksempel psykose eller rus, og med den ytre situasjon (for eksempel krenkelser).

RisikovurderingerDet er gjort et stort forskningsarbeide de senere år, særlig i Canada og Nord-Amerika, med forbedring av risikovurderingene som resultat. Det er de samme metoder/instrumenter en bruker enten klienten er en "vanlig voldsutøver", eller har en psykiatrisk lidelse. Moderne risikovurderinger i psykiatrien og strafferetten krever inngående kjennskap til den metoden en bruker, og den person som skal vurderes. Konklusjonen på en slik vurdering sier hvor stor risiko det er for at personen skal begå nye voldshandlinger i et definert tidsrom, og beskriver hvilke ytre forhold han/hun skal leve under. I den praktiske hverdag er det oftere en aktuell problemstilling å vurdere om personen er farlig i situasjonen her-og-nå, enn å vurdere om vedkommende kan bli farlig i en fjern fremtid. Risikovurderinger kan bygge på kliniske undersøkelser ved psykiater/psykolog alene, eller i tillegg på inngående testing, avanserte røntgenundersøkelser eller observasjoner i et miljø over lang tid. Det siste er oftest tilfelle når en vurderer gradvis rehabilitering av personer som har begått alvorlig vold.

Kortfattet kan en si at risikovurderinger bygger på 3 kilder:

Historiske dataHva en person har gjort før sier mye om hva vedkommende kan komme til gjøre i fremtiden. Vi tar hensyn til typen forbrytelse (eksempel: tilbakefallsprosenten er meget større for ran enn for seksuelle overgrep mot barn), omstendighetene i forbindelse med hendelsen (for eksempel om utøveren var ruspåvirket, psykotisk eller alvorlig provosert). Faktorer som er negative, og som tyder på fare for gjentakelse, er grusomhet mot dyr og voldsatferd i tidlig alder, før fylte 18 år. Rusmiddelmisbruk av alle slag er viktige data.

Kliniske data
Hva slags person har vi med å gjøre, og hvilken tilstand er vedkommende i nå. Har vi for oss en ruspåvirket, psykotisk pasient som hører befalende stemmer, kan vi lett forstå at vedkommende fort kan gjøre alvor av voldshandlinger. Personer med hjerneskader eller psykisk utviklingshemming har ofte vansker med tankemessig forståelse av kompliserte sosiale situasjoner, og kan være helt
avhengige av et svært oversiktlig og forutsigbart miljø. For å vurdere faren for vold i nærmeste fremtid er graden av motorisk uro, forvirring, mistenksomhet og trusler de viktigste faktorene. For å forutse risikoen for voldelighet lenger fram i tid, ser det ut til at graden av psykopati er den sterkeste faktoren.

Sosiale data
Ytre risikofaktorer = bolig, arbeid, hvilket miljø vedkommende skal leve i.

Det gjør stor forskjell om en vurderer risiko i forhold til om en pasient fortsatt skal ha opphold i en sikkerhetsavdeling, eller om han skal flytte ut i egen bolig. Det er stor forskjell på en person som lever på gaten i et rusmiljø og en person som lever i ordnede familieforhold. En vurderer også spesifikke risikosituasjoner, for eksempel tilgang på våpen eller farlige gjenstander. Noen pasienter er ekstremt sårbare for spesifikke krenkelser, andre blir psykotiske og voldelige hvis de ruser seg, men er ellers helt ufarlige. For pasienter som har vært psykotiske betyr det mye om de samarbeider om behandlingen, særlig i forhold til å ta medisiner, og om den oppfølgingen pasienten får vurderes å være tilstrekkelig.

Konklusjon

Risikovurdering gjøres altså ved å skaffe seg et så komplett bilde av pasienten, og hans situasjon, som mulig ut fra de opplysningene som finnes tilgjengelig på den tiden en har til rådighet. Risikovurderinger gjøres ut fra et oppdrag: En vurderer risikoen for bestemte farlige handlinger i forhold til et begrenset tidsrom, hvor personen skal leve under nærmere angitte betingelser.

Bruk av risikovurderinger

Risikovurderinger brukes av retten for å vurdere faren for fremtidige voldshandlinger hos personer som har begått voldskriminalitet. Det brukes i forhold til pasienter med alvorlige sinnslidelser for å vurdere faren pasienten utgjør for andre, og om pasienten kan tvangsinnlegges etter Psykisk helsevernloven. Risikovurderinger gjøres hver dag av politifolk, helsearbeidere, sosialarbeidere og alle som kommer i befatning med mennesker for å vurdere om den klienten de snakker med utgjør en fare som krever tiltak.

Både i fengselsvesenet og i psykiatrien brukes risikovurderinger som et hjelpemiddel for å redusere risikoen for at den enkelte person skal begå nye voldshandlinger. En bruker da vurderingene for å finne hvilke spesifikke risikofaktorer som er de viktigste for den enkelte pasient/klient, og søker å påvirke nettopp denne faktoren. Dette kan gjøres gjennom forskjellige former for behandling i psykiatrien. I fengselsvesenet har en utviklet spesifikke påvirkningsprogrammer rettet mot spesielle grupper av forbrytelser eller problemområder (eksempler er sinnemestringsprogrammer og programmer for seksuelle overgripere). De tilgjengelige forskningsresultatene som så langt er publisert, tyder på at en er på rett vei, og at en klarer å redusere tilbakefall til ny voldskriminalitet.