Mange mennesker med nakke -eller hodesmerter oppsøker kiropraktorer i håp om at manuell behandling kan hjelpe på symptomene. Det er ikke bare kiropraktorer som utfører denne type behandling. Osteopater, naprapater og manuellterapeuter utfører også manuell terapi.
I det vitenskapelige miljø pågår det imidlertid en stor debatt omkring den mulige sammenhengen mellom manuell behandling og sprekkdannelse i halspulsårene, som kan føre til hjerneslag.
Men hva sier forskningen egentlig? Innebærer manuell behandling risikoer man bør være klar over som pasient?
Ble dårlig etter behandling hos kiropraktor
En pasienthistorie, publisert i American Journal of Case Reports, forteller om en 37-årig dansk kvinne som den siste måneden hadde mottatt behandling hos kiropraktor én gang om uken på grunn av nakkesmerter. Hun hadde ingen risikofaktorer for hjerneslag, og var ellers frisk.
Få minutter etter den tredje behandlingen med nakkemanipulasjon ble hun plutselig dårlig. Hun ble svimmel, fikk dobbeltsyn og problemer med å snakke, lammelse av høyre arm og ben, samt lammelse av høyre side av ansiktet. Kvinnen ble fraktet i hui og hast til sykehuset.
På sykehuset ble det foretatt skanninger som viste at det var kommet sprekkdannelse i begge bakre halspulsårer, samt et hjerneinfarkt i lillehjernen.
Hjerneslag: Årsaker og risikofaktorer
Sprekkdannelse i pulsårer
Sprekkdannelse og blodansamling i veggen på blodårer kalles på medisinsk fagspråk for disseksjon. Disseksjon i halspulsårene, som fører blod opp til hjernen, kan føre til hjerneslag. Når blodåreveggen sprekker vil det nemlig strømme blod inn i sprekken og medføre en blodansamling i selve blodåreveggen.
Når blodansamlingen vokser vil den bule inn i blodåren og hindre blodstrømmen opp til hjernen, og hjernen vil dermed mangle oksygen. Små blodpropper kan også rive seg løs fra det skadede området, og kan heretter bli fraktet med blodet opp til hjernen hvor de blokkerer de små blodårene og medfører hjerneslag.
Disseksjon i halspulsårene forekommer svært sjeldent. Likevel er om lag 25 % av alle tilfeller av hjerneinfarkt hos unge mennesker forårsaket av disseksjon.
Symptomene kan være forskjellige, avhengig av hvilken blodåre som har sprukket og om det har medført hjerneslag. Oftest vil pasienten oppleve smerter i nakke eller hode. Noen vil også få nevrologiske symptomer, slik som hos den danske kvinnen.
Den 37-årige danske kvinnen ble operert akutt. Etter 6 måneder hadde hun fremdeles føleforstyrrelser i venstre del av ansiktet og begge armer, samt nedsatt mental kapasitet og påvirket korttidshukommelse.
Kan sprekkdannelse i pulsårer skyldes manuell terapi?
Studien ovenfor er en enkeltstående pasienthistorie, og selv om det tidsmessige sammenfallet mellom behandlingen hos kiropraktor og symptomene er påfallende, kan man ikke konkludere en generell årsakssammenheng på bakgrunn av denne ene historien.
Når man ser på litteratur på området er de fleste studiene av mindre god kvalitet og med risiko for flere typer skjevhet og feil i forskningen, kalt «bias».
The American Stroke Association har i et «scientific statement »fra 2014 gjennomgått flere større populasjonskontrollerte studier på området og konkludert med at det er en liten sammenheng mellom manuell nakkejustering og utvikling av disseksjon i nakkens bakre pulsåre. Dette er blitt bekreftet i en systematisk gjennomgangsstudie fra 2016, hvor de analyserte studienes kvalitet og fant en liten sammenheng mellom manuell behandling og disseksjon.
Studiene kunne imidlertid ikke påvise en årsakssammenheng. Det vil si at det ikke var grunnlag for å konkludere at den manuelle behandlingen var direkte årsak til disseksjonen. Å bevise en årsakssammenheng er nemlig ikke alltid så lett, og sammenhengen de fant i studiene kunne like godt være tilfeldig.
Utposninger på blodårer i hjernen
Høna eller egget?
Den største utfordringen ved å undersøke om det er en årsakssammenheng mellom manuell behandling og disseksjon i halspulsåren er at det er vanskelig å avgjøre hva som kom først – disseksjonen eller den manuelle behandlingen.
De fleste mennesker oppsøker jo nettopp kiropraktoren eller annen manuell behandler på grunn av smerter, og det er derfor mulig at man allerede har en disseksjon før nakkejusteringene blir utført. I disse tilfellene er det ikke den manuelle behandlingen som medfører skade på blodåren, fordi skaden allerede er til stede.
The American Stroke Association mener imidlertid at den manuelle behandlingen av nakken kan forverre en disseksjon som allerede er oppstått, og øke risikoen for at det oppstår hjerneslag.
Hvis dette er tilfellet er det viktig at de som utfører manuell behandling av nakken kjenner til symptomene som oppstår ved disseksjon, slik at de i stedet for å manipulere nakken kan henvise til lege eller sykehus hvis de har mistanke om at pasienten allerede har en sprekkdannelse i pulsåren.
Men hva sier sykehuslegene som arbeider med disseksjon og hjerneslag hver dag?
Hva sier sykehuslegene?
Leger og overleger ved Seksjon for Hjerneslag, Nevrologisk avdeling, ved Oslo universitetssykehus har som gruppe skrevet en samlet uttalelse som svar på Lommelegens henvendelse.
«Vi, i Seksjon for Hjerneslag, behandler hvert år flere pasienter med disseksjon i halspulsårene, både med og uten påfølgende hjerneslag. Flere av disse kan fortelle om kontakt med kiropraktor og nakkemanipulasjon forut for innleggelsen og påvisning av disseksjonen. Mange av disse er unge og uten andre kjente risikofaktorer for hjerneslag. Kunnskap om sammenhengen mellom kiropraktorbehandling og disseksjon i halspulsårene er lav og omdiskutert. Slagoverlegene her er skeptiske til nakkemanipulasjon, og vi anbefaler ikke dette grunnet potensiell risiko for disseksjon og hjerneslag.»
Sykehuslegene mener med andre ord at man ikke bør utføre nakkemanipulasjon, da man vet for lite om eventuelle konsekvenser og den potensielle risikoen er for stor. Kiropraktorene har en annen holdning.
Har kiropraktoren et ansvar?
Lommelegen har snakket med kiropraktor, fysioterapeut og seniorforsker Aleksander Chaibi om temaet. Han er skeptisk til konklusjonen fra American Stroke Association som sier at alle som utfører manipulasjonsbehandling på pasienter med hodepine eller nakkesmerter bør informere om at det foreligger en statistisk sammenheng mellom manuell behandling av nakken og disseksjon av halspulsårene.
– Kasus-kontroll studier er forbundet med en rekke rapporterings- og seleksjonsbias, og man kan derfor ikke konkludere med at det er en sammenheng mellom nakkemanipulasjon og disseksjon på bakgrunn av denne typen studier, forteller han.
Å tro på en årsakssammenheng kan ha store negative konsekvenser, først og fremst for pasientene, mener Chaibi. Hans holdning er at man bør overveie «høna eller egget» diskusjonen. Oppsøker pasienten manuell behandler med latent pågående disseksjon som ikke blir oppdaget fordi at de første og eneste symptomene er nakkesmerter og hodepine, eller blir disseksjonen utløst av en gitt manuell behandling? Det er vanskelig å vite, mener Chaibi, og forteller at det finnes flere studier som har vist at det ikke skjer endringer i blodgjennomstrømningen i de bakre halspulsårer ved manipulasjonsbehandling.
I litteraturen finnes det noen få enkelte pasienthistorier hvor pasienten får plutselige og voldsomme symptomer på behandlingsbenken eller i minuttene etter manuell behandling av nakken.
Dette betyr «knekkelyd» i fingrene
Chaibi erkjenner at tid er en viktig faktor oppi det hele, og forteller at det kan være en potensiell sammenheng hvis symptomene oppstår innenfor 14 dager etter den manuelle behandlingen. Han understreker imidlertid at det fremdeles er en del usikre faktorer fordi man ikke følger pasienten døgnet rundt. I prinsippet kunne pasienten hatt en tikkende latent disseksjon som ble utløst ved at pasienten plutselig snudde hodet sitt 90 grader i venteværelset, påpeker han.
– Du synes ikke det er påfallende at symptomene oppstår rett etter den manuelle behandlingen?
– Jo det gjør jeg, og jeg sier ikke at det ikke er en årsakssammenheng i disse få tilfellene, men jeg sier at det er mange faktorer som spiller inn, og man skal være forsiktig med å konkludere noe bastant uten å ha all fakta på bordet. Jeg kan ikke utelukke at det tidsmessige sammenfallet i denne enkeltstående kasusen du referer til var helt tilfeldig, men jeg kan heller ikke utelukke en årsakssammenheng, påpeker Chaibi.
Chaibi mener imidlertid at man som kiropraktor har et ansvar for å fange opp mennesker som har en pågående disseksjon ved å spørre inn til nevrologiske symptomer og sykdomshistorie. Han forteller at den viktigste oppgaven man har som manuell behandler er å avdekke en latent disseksjon i forkant av behandling, i tråd med American Heart and Stroke Associations anbefalinger.
– Utfordringen er at pågående disseksjoner kan være vanskelig å fange opp, og overses trolig hos manuelle behandlere, fastleger og på legevakten. Pasienter med disseksjon kan ha få eller ingen symptomer. Men i all helsehjelp så gjelder «føre var prinsippet»; henvis videre til lege eller sykehus ved tvil, avslutter Chaibi.
Smerter i nakken: Hva kan være årsaken?
Debatten fortsetter
Det er ingen tvil om at det er uenighet om dette temaet i det vitenskapelige miljø.
Kort oppsummert er forskningen på området preget av få studier med lav kvalitet og risiko for feil. De største studiene på området finner en mindre sammenheng mellom manuell behandling og disseksjon, men ingen overbevisende årsakssammenheng.
American Stroke Association anbefaler at alle som utfører manuell behandling informerer pasientene om at det er en statistisk sammenheng forut for nakkemanipulasjon, samt at det blir utført en grundig nevrologisk undersøkelse og gjennomgang av sykehistorien hos pasienter med nakkesmerter og hodepine, for å avdekke om de har en pågående disseksjon.
Kiropraktorene oppfordrer leger og andre fagfolk til å være forsiktig med å tilskrive en årsakssammenheng mellom nakkemanipulasjon og disseksjon da det ikke finnes solid forskning på området, og mener det kan føre til negative konsekvenser for pasientene.
Det finnes enkelte pasienthistorier i litteraturen som beskriver påfallende tidsmessig sammenfall mellom manuell behandling og debut av symptomer, og sykehuslegene anbefaler ikke manipulasjonsbehandling av nakken.
Tre mennesker forteller: - Få forstår hvor hardt sykdommen rammer
Kilder
1) Sundhed.dk: Lægehåndbogen: apopleksi 2) Ugeskriftet.dk: Dissektion av halskar 3) Systematic review and meta-analysis of chiropractic care and cervical artery dissection: No evidence for causation 4) Ahajournals: Cervical Arterial Dissections and Association With Cervical Manipulative Therapy