Kvinne med innsovningsvansker

Først bør du kjenne til skillet mellom sekundær og primær søvnløshet (insomni).

Sekundær søvnløshet kan skyldes fysiske sykdommer (f.eks. stoffskiftesykdommer, smertetilstander), søvnlidelser som søvnapnè (hyppige pustestopp i søvne), psykiske lidelser (typisk angstlidelser og depresjon), samt inntak av substanser som forstyrrer søvnen (alkohol, koffein eller annet). Behandling av denne type søvnløshet bør primært rette seg mot hovedårsaken - den underliggende sykdom eller forstyrrelse - for effektivt å bli behandlet. Sekundær søvnløshet har altså en bakenforliggende årsak og der er søvnløsheten å betrakte som et symptom. Du sier at du føler deg en del deprimert – søvnforstyrrelser kan være et symptom ved depresjon. Det er også slik at søvnløshet som er kronisk trolig kan føre til depresjon.

Når det gjelder primær insomni er dette en tilstand hvor søvnløsheten er det primære - likevel vil denne type søvnløshet også gjerne ha visse årsaker. Egenskaper ved personen kan være en faktor som bidrar. Undersøkelser har vist at personer som er noe sensible og som f.eks. typisk bekymrer seg, mye lettere får søvnvansker enn andre. Også personer med sterk perfeksjonisme har noe større tilbøyelighet enn andre for å utvikle søvnproblem.
Du forteller at du mener du har slike egenskaper. Dette betyr ikke at disse nødvendigvis utvikler søvnløshet, men at de gjerne lettere får det enn andre. Å kunne arbeide med disse tilbøyelighetene man har på dette området, for eksempel i kognitiv terapi kan være nyttig. Det er også vist at mange med primær søvnløshet har en høy fysiologisk aktivering (hyperaktivering) - for eksempel høyere metabolisme, hjerterate (puls) etc. enn grupper uten søvnløshet.

I tillegg til disse mer individrelaterte faktorene vil søvnløshet i stor grad kunne være lært. I henhold til dette synet vil søvnløsheten kunne oppstå ved at en over tid assosierer sengen med våkenhet, bekymringer og frustrasjoner. Når man ligger mye våken i sengen over tid vil man nemlig automatisk begynne å assosiere sengen og soverommet med våkenhet. Dette kan bidra til at man kommer inn i en ond sirkel. Mange personer som før de fikk vanskene gjerne så frem til å legge seg for å sove etter en strevsom dag, vil ofte grue og kvie seg for å legge seg. Dette kan være et tegn på lært søvnløshet.

Et annet aspektet som kan bidra til at søvnløsheten kan oppstå er hvordan en tenker omkring søvnen sin. Har man sovet dårlig noen netter er det lett og forståelig at folk tenker f.eks. at "jeg må få sove i natt ellers er jeg redd jeg blir gal" eller "jeg har helt mistet kontrollen over min evne til å sove". Å tenke slik er naturlig når en har hatt søvnløshet en tid - problemet med denne tenkningen er likevel at den bidrar til å skape et prestasjonspress/angst i forhold til det å sove - dette skaper i seg selv søvnløshet (å sove når man har prestasjonsangst og er frustrert er ikke lett). Videre er det vanlig å bli veldig fokusert på søvnen - man tenker og bekymrer seg for den på dagtid. Dette skaper imidlertid bare et krampaktig og anstrengt forhold til søvnen. Søvn er en automatisk respons - og desto mer vi bevisst tenker på den desto mer forstyrrer vi de automatiske prosessene som bringer oss over i søvnen. Alle bekymringene rundt søvn kan også i seg selv skape en høy generell aktivering (fysiologisk og mentalt) og dette hindrer igjen søvnen. I tillegg forsøker noen å kompensere for dårlig søvn ved å sove utpå i helger, drikke veldig mye kaffe/koffein. Som regel er slik kompenserende atferd uhensiktsmessig på lang sikt.
Det er selvsagt lettere sagt enn gjort å kontrollere disse tankene. Noen pasienter får en viss lette i å tanke at ”får jeg ikke sove i natt, så øker dette sannsynligheten for å få sove neste natt” – rent fysiologisk er dette korrekt. Om man derimot får økt og økt angst for ikke å få sove, desto flere netter en har gått uten søvn, kan dette motvirke den økte fysiologiske søvntilbøyeligheten og en ond sirkel oppstår. Det kan også hjelpe å tenke ”En natt uten søvn er ingen katastrofe, jeg tar ikke skade av dette”. Dette er også riktig – selv om en føler seg i dårligere form på dagtid etter en våkenatt og gjerne blir mer ukonsentrert enn vanlig (vær obs mht bilkjøring) er det ikke farlig å ikke få sove – mange tror at en kan bli alvorlig fysisk syk av dette – men dette finnes det liten vitenskapelig dekning for. Det eneste som det der ut til å være en viss forskningsmessig støtte for er antakelsen om at kronisk søvnløshet over lenger tid hos noen kan bidra til depresjon.

Ved primær insomni som strekker seg over en viss tid (1-2 mnd eller mer) anbefales atferdsbaserte behandlingsmetoder. Disse metodene (søvnhygiene, stimuluskontroll, søvnrestriksjon, avslapningsteknikker og kognitiv terapi) er godt beskrevet under "søvnsentrer" på lommelegens hjemmeside. Disse bør du følge konsekvent i 6-8 uker før du evaluerer effekten. Du bør føre søvndagbok underveis og 14 dager før du starter på programmet - søvndagbok kan du også finne på lommelegens sider. Programmet oppleves av mange som ganske krevende, særlig i de første par ukene, men noen gjennomfører det uten å oppleve dette.

Mht ditt søvnmønster forteller du at du har innsovningsvansker, og noen ganger ikke sovner før nærmere morgenen og sover da helt til 12. Dette kan minne noe om forsinket søvnfasesyndrom. Her kommer derfor noe info om dette:

Normalt er det 3 faktorer som regulerer søvnen:
1) Døgnrytmen: denne styres av en kjerne i en del av hjernen som heter hypothalamus. Normalt har denne indre klokken en periode som er lengre enn 24 t, men denne blir normalt justert til en 24t periode via lys som treffer øynene. Denne klokken styrer også kroppstemperaturen (som også følger en 24t rytme – med bunnpunkt (kalt nadir ca kl 0500). Fra kl 0500 stiger kroppstemperaturen, og den begynner å synke om kvelden (ca 20-22). Det er normalt lettest å sove mellom 6 timer før og ca 2 timer etter bunnpunktet. Lyseksponering før bunnpunktet utsetter/ forsinker døgnrytmen, mens lyseksponering etter bunnpunktet (dvs om morgenen) fasefremskynder døgnrytmen. Melatonin om kvelden ca 5 t før vanlig innsovningstid er optimalt for å fasefremskynde rytmen, mens melatonin om morgenen har en svak faseforsinkende effekt.
2) Den andre faktoren som virker inn på søvnen kalles den homeostatiske – denne er relatert til hvor mye vi har sovet og hvor lenge det er siden vi sist har sovet. Dersom vi har sovet lite (er søvndeprivert) tilbøyeligheten til å sovne være stor. Tilbøyeligheten til å sove øker også med tiden som har forløpt siden en sist sov. Derfor bør en ikke sove middag. Å sove utpå i helgene har en særlig uheldig effekt da dette svekker søvnbehovet om kvelden og fordi det kan gi faseforsinkelse av søvnen.
3) Den tredje faktoren som innvirker på søvnen er atferd. All atferd som gir aktivering (trening sent, mentale eller fysiske anstrengelser, psykoaktive stoffer som koffein, emosjonell opphisselse etc. reduserer sannsynligheten for å sove. Ideelt skal man slappe av de siste 3-4 t før innsovning. Normalt består behandling av forsinket søvnfase av: lysterapi, melatonin og søvnhygiene.

LYSTERAPI: Normalt brukes lys med høy intensitet (2500 – 10 000 lux). Jo høyere intensiteten er, desto lavere eksponeringstid er nødvendig. Ved 10 000 lux er vanlig eksponeringstid ca. 30 minutter. Sørg for at lampen som brukes gir høy nok lysintensitet (lux) og at man ikke sitter på for lang avstand til lampen (bruk gjerne lampen året rundt – ikke bare om vinteren) – mål evt. lysintensiteten som når øynene med et luxmeter. Husk at en må se inn i lampen for å få effekt (i det minste må lyset treffe øynene). I klinisk praksis kan en estimere nadir til to timer før spontan morgenoppvåkning. Spontan morgenoppvåkningstidspunkt er det tidspunkt man våkner av deg selv når man får sove så lenge man føler for. Dersom man for eksempel våkner spontant kl 1200 kan nadir estimeres til ca. 1000. Når man starter lysterapi er det viktig å være sikker på at en eksponeringen ikke finner sted før nadir. Dersom nadir er 1000 bør man for all del UNNGÅ lyseksponering før dette tidspunkt. En vanlig antagelse er at en kan fremskynde døgnrytmen med ca. en time per døgn. Første dag kan en ta lysbehandling kl 1000. Neste behandlingsdag kan lyseksponeringen således finne sted kl 0900, m.a.o. kan en fremskynde eksponeringstidpunktet med en time per døgn. Min egen erfaring er imidlertid at en del pasienter med forsinket søvnfasesyndrom ikke klarer å fremskynde døgnrytmen med så mye som en time per døgn. For disse vil fremskyndelse av eksponeringstidspunktet og døgnrytmen med 20-30 minutter per døgn trolig være mer realistisk. Man skal være oppmerksom på at dersom man vekker opp en person for eksempel med nadir for kroppstemperatur kl 1000 tidlig om morgenen, vil dette medføre at all kunstig og naturlig lyseksponering frem til 1000 har en faseforsinkende og således symptomeskalerende effekt. Lyseksponering før nadir bør derfor unngås, for eksempel ved å bruke solbriller.

MELATONIN: Melatonin adm i tablettform kan også fremkalle fasefremskyndelse. Det vil ha en fasefremskyndende effekt når det administreres om kvelden. I klinisk praksis antas at en bør administrere melatonin ca 5 timer før ordinære innsovningstidspunkt for å oppnå maksimal fasefremskyndelse. Ofte benyttes både melatonin- og lysterapi samtidig. Det er da vanlig å administrere melatonin ca. 12 timer før lysterapien. I likheten med lysterapi fremskyndes adm. tidspunktet for melatonin i tråd med at søvnfasen forskyves gjennom behandlingen.

SØVNHYGIENE: Søvnhygiene innebærer konkrete råd om hvordan man skal opptre for å unngå søvnproblemer. Med hensyn til forsinket søvnfasesyndrom vil slike råd ha særlig relevans med tanke på å opprettholde terapeutisk bedring og å hindre eventuell ytterligere forverring av problemet. En god anbefaling er at man bør stå opp til et fast tidspunkt uansett hvor mye man har sovet. En bør videre unngå stimulering på kveldtid før leggetid. Slik uheldig stimulering initieres som regel gjennom mental aktivitet, som intellektuelt arbeid, bekymringer og krangling, fysisk aktivitet som kroppsarbeid og trening, eller via psykoaktive substanser som koffein og nikotin. En bør også avstå fra høneblunder og å sove middag.

Nedenfor jeg satt opp en tabell som viser hvordan en kan gå fram i behandling av forsinket søvnfasesyndrom fra deg til dag (kolonne en viser dag nummer, kolonne 2 når en skal ta melatonin, kolonne 3 når en skal gå til sengs og kolonne 4 når en skal stå opp og ta lysterapi).

DAG NR MELATOIN TIL SENGS STÅ OPP/LYSEKSPONERING (30-45 min)
1 2300 0400 1200
2 2230 0330 1130
3 2200 0300 1100
4 2130 0230 1030
5 2100 0200 1000
6 2030 0130 0930
7 2000 0100 0900
8 1930 0030 0830
9 1900 0000 0800
10 1830 2330 0730
11 1800 2300 0700

Når dag 11 er nådd kan en forsette med behandlingen noen dager for de tidspunkt som gjelder for dag 11 (om en da ikke ønsker å forskyve rytmen enda mer). Man bør være nøye med å følge søvnhygienerådene. Etter en tid kan søvnfasen tendere mot å bli forsinket igjen for mange pasienter med forsinket søvnfase. For disse kan vedlikeholdsbehandling med lys (evt. også med melatonin) 2-3 dager pr. uke være nødvendig. Siden man ikke vet noe om langtidsvirkningene av melatonin kan dette ikke anbefales som behandling over lengre tid.
I det oppsatte program er tiden mellom melatoninadm og lysbehandling 13 timer, det bør det være om en bør ligge 8 timer i sengen for å oppnå tilstrekkelig med søvn.

NB! I ditt konkrete tilfelle bør du være obs på at kakao inneholder koffein – dette bør du ikke drikke verken om kvelden eller natten. Nikotin virker også aktiverende og bør unngås. Vær også observant på at ved vinterdepresjon oppstår symptomene vanligvis rundt nov, og bortfaller/letter rundt mars/april. Her er lysbehandling vist seg å være den mest effektive terapiform.

Om søvnvanskene dine skulle bestå, selv etter at du har fulgt retningslinjene angitt her og i programmet på lommelegens hjemmesider ville jeg bedt fastlegen om henvisning til en polysomnografisk utredning. Da overnatter du på sykehus og får søvnen registrert med objektive metoder og en kan da undersøke hvorvidt dine søvnvansker skyldes bakenforliggende og udiagnostiserte søvnsykdommer. Ellers er det også slik at søvnen for mange blir en del forverret når de kommer i overgangsalderen.