Annet:
Ny test kan avdekke kreft tidligere
I Norge har vi et nasjonalt screeningprogram der alle kvinner mellom 25-69 år anbefales å ta celleprøve hvert tredje år. Screeningen har bidratt til en halvering av antall livmorhalskrefttilfeller fra 600 til 300 pr år. Årlig er det 400.000 kvinner som tar slik celleprøve. De fleste får beskjed om at celleprøven er normal. Noen får beskjed som at det foreligger usikre eller lavgradige celleforandringer og må møte til kontroll etter 6-12 måneder. Andre får beskjed om at det foreligger høygradige celleforandringer som må følges med gynekologisk undersøkelse (kolposkopi) og vevsprøve (biopsi). Dersom biopsien bekrefter høygradige celleforandringer må disse fjernes kirurgisk ved hjelp av konisering der en liten del av livmortappen opereres vekk. Omtrent 3.000 norske kvinner gjennomgår slik konisering hvert år. Konisering gir økt risiko for senaborter og premature fødsler.
Usikre celleprøver
Det har imidlertid vist seg at celleprøver ikke er så sikre som man skulle ønske. Høygradige celleforandringer kan man som regel stole på, for treffsikkerheten ved en slik diagnose er god. Usikre og lavgradige celleforandringer er et større problem fordi bare noen få av disse kvinnene har høygradige celleforandringer. Legene kan ikke henvise alle disse kvinnene til gynekolog fordi det i mange tilfeller vil medføre unødvendig biopsitakning og overbehandling.
Tidligere ble kvinner med usikre og lavgradige celleforandringer kontrollert med ny celleprøve etter 6 måneder. Ofte vil kontrollprøven være normal, og da kan kvinnen vente tre år til neste celleprøve. Noen ganger viste kontrollprøven høygradige celleforandringer, og kvinnen ble henvist til gynekolog. Problemet oppstod dersom også kontrollprøven viste usikre eller lavgradige celleforandringer. Tidligere ble kvinnen da anbefalt enda en kontroll etter ytterligere 12 måneder. Dersom celleprøven for tredje gang var unormal ville kvinnen bli henvist til gynekolog.
Vurdering av celleprøver gjøres i mikroskop og er subjektivt. Samme prøve kan få to ulike diagnoser dersom den vurderes av to ulike leger. Av kvinner som utvikler livmorhalskreft hadde 30 prosent normal celleprøve mindre enn to år før kreft ble oppdaget. Samtidig vil mange kvinner som utvikler livmorhalskreft ha hatt en eller flere usikre og lavgradige celleprøver de siste 10-15 år.
HPV-test som en del av screeningprogrammet
Siden 2005 har Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft anbefalt at kvinner med usikre eller lavgradige celleforandringer følges opp med ny celleprøve med HPV-test etter 6-12 måneder. Kvinner som har celleforandringer og er HPV positive skal henvises til gynekolog. Kvinner som har normal celleprøve og er HPV negative returneres til screening hvert tredje år. Det er imidlertid ikke blitt gitt noen anbefalinger om valg av type HPV-test eller antall HPV-typer som skal inngå i testen.
Selv om det finnes 30-40 ulike HPV-typer som kan infisere slimhinnene, er det bare et fåtall HPV-type som medfører høy risiko for kreftutvikling, og produsentene av HPV-vaksine har valgt å satse på HPV type 16 og 18 som er årsak til minst 70 prosent av livmorhalskreft. En produsent av HPV-test har valgt å inkludere fem HPV-typer (16, 18, 31, 33 og 45) mens andre produsenter lager HPV-tester som fanger opp 13-14 HPV-typer. Studier viser at andelen krefttilfeller som påvises med de ulike testene er omtrent den samme. Men flere av disse testene inkluderer HPV-typer som har lav risiko for kreftutvikling, og nytten av et positivt prøvesvar er derfor mindre.
Mange blir smittet av HPV
HPV-infeksjon er vanlig. Omtrent 70-80 prosent av alle kvinner (og menn) blir infisert av HPV en eller flere ganger i løpet av livet. I over 90 prosent av tilfellene vil imidlertid kroppen klare å kvitte seg med infeksjonen i løpet av 6-24 måneder. Det er ikke meningsfullt å påvise en infeksjon som mest sannsynlig vil gå over av seg selv. De fleste HPV tester er såkalte DNA-tester som undersøker om det finnes virus DNA. Slike HPV DNA tester skiller ikke mellom ufarlige forbigående HPV-infeksjoner eller HPV-infeksjoner som kan gi kreft. Dette problemet blir tydelig når mange kvinner med usikre og lavgradige celleforandringer har normal celleprøve 6 måneder senere, men positiv HPV DNA test. Spørsmålet er da om man skal stole på celleprøven eller HPV-testen. Kreftregisteret har anbefalt at det i slike tilfeller blir utført ny celleprøve og ny HPV-test etter ytterligere 12 måneder. Dersom kvinnen er HPV DNA positiv nok en gang må hun henvises til gynekolog for kolposkopi og biopsi selv om celleprøven er normal.
Mer målrettet HPV-testing
Det norske firmaet NorChip har utviklet en HPV mRNA test. Denne tester ikke for tilstedeværelse av HPV i seg selv, men om viruset har kreftfremkallende aktivitet. NorChip har valgt å bare inkludere de fem mest aktuelle høyrisko HPV-typene for å redusere andel falske positive prøvesvar. På denne måten skiller testen bedre mellom friske kvinner og kvinner som bør få behandling for sine celleforandringer. I Norge er det 11 sykehus som utfører HPV-testing. Fem sykehus bruker den norskproduserte HPV mRNA testen. Seks sykehus bruker fire ulike HPV DNA tester.
Erfaringer med HPV mRNA test
Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) er et av de største sykehusene som bruker HPV mRNA test. Våre erfaringer er at vi har blitt mer treffsikre når det gjelder å finne de kvinnene som må henvises til gynekolog for kolposkopi og biopsi, hvem som kan følges opp med ny celleprøve etter 6-12 måneder og hvem som kan returneres til vanlig screening hvert tredje år. Antall kvinner som blir henvist til gynekolog har gått ned, men antall kvinner med påviste celleforandringer på biopsi har gått opp. Dette betyr at antall unødvendige biopsier har gått ned. Antall unødvendige celleprøver har også gått ned. Det er færre kvinner som må følges opp unødig. De fleste kvinner foretrekker en avklaring fremfor å gå med usikre forandringer og falske positive HPV-prøver. Antall kvinner som må behandles med konisering har gått litt opp, men samtidig er inntrykket at vi i større grad behandler de kvinnene som ubehandlet ville hatt høyest risiko for å utvikle kreft. Antall kvinner med kreft ved UNN har gått ned. I en studie som omfatter 1.798 kvinner med HPV mRNA test i perioden 2006-2008 viste det seg at til tross for usikre eller lavgradige forandringer på celleprøve seks måneder tidligere, var det 11 kvinner som hadde kreft. Ved hjelp av HPV mRNA test ble mange av disse kvinnene funnet tidligere enn det som hadde vært mulig ved hjelp av celleprøve alene.
En 35 år gammel kvinne med kreft
Et eksempel som viser nytten av HPV-test: En 35 år gammel kvinne hadde en celleprøve med usikre forandringer (ASC-US) flere år tidligere. Etter dette hadde hun hatt noen normale celleprøver. I 2008 fikk hun på nytt påvist ASC-US. Hun ble anbefalt ny celleprøve og HPV mRNA test etter 6 måneder. Kontrollprøven viste lavgradige forandringer (LSIL), og hun hadde positiv HPV mRNA test for HPV type 16. Uten HPV-test ville hun blitt anbefalt enda en celleprøve etter 12 måneder. På grunnlag av HPV-testen ble hun henvist direkte til gynekolog for kolposkopi og biopsi. Biopsien viste høygradige celleforandringer (HSIL / CIN3) i plateepitelet, men det ble også sett høygradige celleforandringer i sylinderepitelet (ACIS). Kvinnen ble behandlet med konisering. Ved undersøkelse av konen ble det i tillegg til CIN3 og ACIS også påvist begynnende infiltrasjon av kreft utgått fra sylinderepitelet (adenokarsinom). Uten HPV-test ville diagnose og behandling av hennes kreftsykdom blitt forsinket.
HPV-test kan erstatte celleprøver
HPV mRNA test til bruk ved oppfølging av kvinner med usikre og lavgradige forandringer på celleprøve gjør at vi kan finne de kvinner som må henvises til gynekolog umiddelbart, hvem som kan kontrolleres med celleprøve etter 12 måneder og hvem som kan returneres til screening om tre år. Verken celleprøve, gynekologisk undersøkelse (kolposkopi) eller biopsi er gode når det gjelder å fange opp kvinner som har høyest risiko for kreftutvikling (lav sensitivitet). Ved hjelp av HPV mRNA test etter negativ biopsi kan vi avgjøre hvem som må undersøkes med ny biopsi og hvem som kan returneres til screening. Det er viktig å ha en test med er egnet til å skille friske fra syke (høy spesifisitet). Etter vår erfaring er HPV mRNA test en slik test. I fremtiden vil trolig HPV-test erstatte celleprøver som screeningsmetode fordi HPV-test vil kunne fange opp flere kvinner med kreft enn celleprøver.